Sedação anestésica para endoscopia gastrointestinal

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

Sedação laparoscópica nos últimos trinta anos. A endoscopia gastro-intestinal, uma vez amplamente diagnosticada, evoluiu de tal forma que os procedimentos terapêuticos são frequentemente realizados ao mesmo tempo. Isto pode prevenir a necessidade de grandes cirurgias. A sedação segura e eficaz tem sido um fator importante para o desenvolvimento da endoscopia terapêutica. No entanto, nem todos os pacientes necessitam de sedação para os procedimentos endoscópicos. Alguns pacientes estão bastante confortáveis sem sedação, ou apenas com sedação mínima, dependendo do tipo e duração do procedimento.

Patientes geralmente têm três grandes preocupações antes da endoscopia – o resultado do procedimento (poderia ser câncer?), complicações do procedimento e, mais importante, a pergunta “Doutor, quanto eu sentirei o procedimento?” ou “Será que vai doer?”. Com sedação moderna e monitoramento cuidadoso, a grande maioria dos pacientes se sentirá confortável durante o procedimento.

Antes da Endoscopia

É mais provável que você tenha sua endoscopia em uma unidade cirúrgica de um dia em um hospital público ou privado. Durante o procedimento um anestesista ou sedador (médico ou enfermeiro treinado em sedação e reanimação) estará presente durante todo o procedimento para monitorar seu nível de consciência, seu estado cardiorrespiratório e fornecer a quantidade certa de sedação anestésica para mantê-lo confortável durante todo o procedimento.

Prior do procedimento, você conhecerá o médico que está dando a sedação. Ser-lhe-á pedido (pelo médico ou pessoal de enfermagem) que forneça a sua história médica, incluindo a razão pela qual está a fazer o exame, se tem doença cardíaca ou pulmonar (incluindo asma, angina ou insuficiência cardíaca), doença hepática ou renal, hemorragia gastrointestinal ou outros problemas hemorrágicos, ou anemia. O anestesista vai querer assegurar-se de que o doente está em jejum (ou seja, não ingeriu alimentos ou bebidas) durante o número de horas necessário antes do procedimento. Um breve exame físico pode ser realizado. Se você estiver desidratado, podem ser administrados fluidos intravenosos. O médico vai querer saber suas alergias e uma lista de seus medicamentos.

Este é o momento para fazer quaisquer perguntas que você possa ter sobre a sedação. Uma cânula ou agulha intravenosa será colocada na parte de trás da mão ou no antebraço. Isto é para a administração de medicamentos sedativos intravenosos.

Durante a Endoscopia

Quando você for conduzido para a sala de procedimentos, você será conectado ao equipamento de monitoramento que é essencial quando os agentes sedativos forem usados. A monitorização detecta sinais precoces de comprometimento da função pulmonar ou cardíaca resultantes dos sedativos, permitindo a correção precoce, maximizando assim a segurança do paciente. Anos atrás, o anestesista monitorava o paciente verificando a cor da pele, a freqüência de pulso e a freqüência respiratória. Equipamentos modernos, em combinação com observação clínica cuidadosa, podem fazer muito melhor que isto.

Você também receberá uma máscara ou algum tipo de sistema de fornecimento de oxigênio para aumentar o nível de oxigênio no ar que você está respirando – isto agora é padrão para procedimentos endoscópicos. O oxigénio continuará durante todo o procedimento. Quando você estiver dormindo você pode estar ciente da sucção na boca ou garganta, que é usada para remover qualquer secreção indesejada.

Oximetria de pulso

Os oxímetros de pulso são os monitores mais importantes a terem sido desenvolvidos nos últimos quinze anos. Eles devem ser utilizados em todas as salas de procedimentos endoscópicos e estar disponíveis nas áreas de recuperação.

O oxímetro de pulso mede a absorção diferencial de luz vermelha e infravermelha pela hemoglobina oxigenada e desoxigenada. Um díodo emissor de luz, localizado numa sonda de ponta de dedo, envia uma onda de luz através dos tecidos e monitoriza os comprimentos de onda reflectidos que voltam à medida que o sangue passa através dos capilares. A freqüência de pulso e o nível de oxigênio (saturação) de hemoglobina no sangue podem ser medidos. Todos os pacientes saudáveis terão uma saturação de oxigénio superior a 96% ao respirar o ar da sala. Se a saturação de oxigénio no sangue baixar, a máquina irá alarmar, e o anestesista irá tomar medidas para corrigir a situação para evitar uma emergência.

Pressão do sangue e monitorização de ECG

Estas medidas também são frequentemente utilizadas quando são administrados agentes sedativos, particularmente em pacientes idosos ou pacientes que têm uma história cardíaca. O ECG é útil para detectar anormalidades do ritmo cardíaco (arritmias) e insuficiência de fornecimento de sangue ao músculo cardíaco (isquemia cardíaca).

Uma impressão típica de um monitor de paciente é mostrada abaixo. O traçado superior é um ECG, o inferior traçando a freqüência de pulso. O monitor também mostra continuamente a freqüência de pulso, o último registro da pressão arterial e a saturação de oxigênio.

Sedativos e anestésicos usados na endoscopia

Na situação ideal, o paciente deve estar levemente sedado (ou seja, sonolento, mas ainda capaz de ser acordado), livre de dor e cooperativo, incapaz de se lembrar do procedimento, e livre de ansiedade e medo.

As características de um medicamento ideal para sedação para endoscopia incluem:
– Ansiolítico (reduz a ansiedade)
– Amnéstico (reduz a memória do procedimento)
– Analgésico (retira a dor)
– Início rápido da acção
– Efeitos sedativos previsíveis, em proporção à dose
– Seguro numa vasta gama de doses
– Solúvel em água e livre de dor ou irritação na injecção
– Recuperação rápida sem ressaca

– Nenhum agente isolado tem todas estas propriedades, e por isso 2 ou mesmo 3 drogas são comummente usadas. A sedação é frequentemente conseguida usando uma benzodiazepina, em combinação com um opióide para alívio da dor e um agente hipnótico tipo barbitúrico se for necessária uma sedação mais profunda.

Todos os agentes usados causam uma leve depressão temporária da função pulmonar, e alguns efeitos temporários leves no coração, particularmente quando usados em combinação. Isto reforça a necessidade de uma monitorização adequada através de equipamentos de observação e monitorização directa.

Benzodiazepinas

Estas causam sedação mas não têm efeito na dor. A benzodiazepina original utilizada em cirurgia diurna e endoscopia era diazepam. No entanto, a semi-vida de eliminação do plasma para o diazepam foi estimada entre 24 e 57 horas, e os seus metabolitos de decomposição também têm propriedades sedativas. Isto significa que leva muito tempo a recuperar dos efeitos, que muitas vezes duram até ao dia seguinte. É, portanto, um agente inadequado para procedimentos diários.

Um agente sedativo mais recente, chamado MIDAZOLAM, é agora muito comumente usado. Este é um benzodiazepina de ação curta com amnésia útil para eventos durante o procedimento (não causa amnésia para eventos antes ou depois do procedimento). A meia-vida de eliminação do plasma é um décimo da do diazepam e, portanto, é liberada do sangue muito rapidamente. Além disso, os produtos de decomposição (metabolitos) são de curta duração e não têm propriedades sedativas. As dosagens variam de 1mg a cerca de 10mg.

Midazolam tem poucos efeitos colaterais e se eles ocorrem são muito raramente graves. A depressão da respiração é a mais importante. Outros incluem uma comichão no nariz, erupção cutânea, tonturas, ansiedade, irritabilidade, sonhos vívidos, movimentos de contracção. Midazolam não deve ser usado em pacientes com miastenia gravis, glaucoma agudo, e pacientes conhecidos por serem alérgicos a esta classe de medicamentos. Deve ser usado com cautela em pacientes com doenças pulmonares graves, particularmente doença obstrutiva crônica das vias aéreas.

Gravidez: embora não se pense que o midazolam cause malformações fetais em humanos, ele deve ser evitado nos primeiros 3 meses de gravidez, a menos que os benefícios potenciais superem os riscos.
Lactação: a midazolam é excretada no leite materno e deve ser evitada nas mães que amamentam. Alternativamente uma bomba de leite pode ser usada e o leite descartado durante as primeiras horas após o procedimento.

Opioids

Estas são para o alívio da dor. O fentanil opióide de acção curta (ou seu alfentanil relativo) é frequentemente usado em combinação com o midazolam. O efeito do fentanil dura cerca de trinta minutos e proporciona um bom alívio da dor. O principal efeito colateral é a depressão da respiração. O ritmo e a profundidade da respiração diminui em cerca de um minuto após o medicamento ter sido injectado. Também pode ocorrer uma queda na frequência de pulso (bradicardia). A dosagem está na faixa de 1 – 1,5 ug/kg, com doses mais baixas em idosos ou em função renal ou hepática comprometida. Podem ser necessárias doses mais baixas em pacientes com doenças pulmonares e cardíacas e em pacientes com medicamentos mais recentes do tipo 2 da IMAO (um tipo de medicamento antidepressivo). O fentanil está contra-indicado em pacientes que tomam os medicamentos MAOI tipo 1 mais antigos.

Gravidez: o uso seguro do fentanil não foi estabelecido nos primeiros 3 meses de gravidez e, portanto, só deve ser usado quando os benefícios potenciais superam os possíveis riscos.
Lactação: não se sabe se o fentanil é excretado no leite materno e o fentanil deve ser evitado nas mães lactantes, ou se devem ser tomadas precauções para evitar que o bebé receba qualquer fentanil (ver acima).

Propofol e outros agentes hipnóticos

Barbituratos têm sido usados há muitos anos para colocar as pessoas a dormir no início de uma operação (muitas vezes chamada ‘indução’). Propofol é um novo fármaco de indução anestésica de acção curta não barbiturada que, devido ao seu rápido início de acção e curto período de recuperação, é ideal para a sedação endoscópica. Ele amplifica os efeitos sedativos dos outros agentes analgésicos e hipnóticos e provoca sedação profunda, dependendo da dose.

Em resumo, o propofol é uma droga “mais forte” que o midazolam na produção de sedação, o que o torna muito útil, mas é necessário um maior nível de monitorização. O propofol causa dor no braço ao ser injectado em cerca de 30% dos pacientes, mas esta passa num minuto ou assim.

Gravidez: o propofol não deve ser usado na gravidez.
Lactação: o propofol não deve ser usado em mães lactantes.

Reversão da sedação

Normalmente a recuperação dos efeitos dos agentes acima mencionados é gradual e agradável. Entretanto, antagonistas específicos para os benzodiazepínicos e para narcóticos opióides estão disponíveis para uso em emergências e (raramente) eletivamente – estes revertem os efeitos dos medicamentos acima muito rapidamente.
Flumazenil é um antagonista específico dos receptores de benzodiazepínicos que atua em segundos. Naloxone é um antagonista opióide que reverte os efeitos respiratórios e analgésicos dos opióides.

Após a endoscopia

Usualmente você estará recuperando a consciência no momento em que estiver sendo conduzido para a área de recuperação. Você pode estar preso aos mesmos monitores que foram usados na área de procedimento. Você será acompanhado de perto neste momento por pessoal de enfermagem experiente, que verificará sua pressão arterial e sinais vitais com freqüência. Este é um momento para relaxar e acordar gradualmente. Uma xícara de chá e uma refeição leve podem ser fornecidas cerca de uma hora após o seu procedimento. Muitas vezes é sábio comer apenas levemente durante o resto do dia após um procedimento endoscópico.

Você estará apto a ter alta quando estiver bem acordado, tiver comido alguma comida e for capaz de se levantar, vestir-se e andar por aí sem qualquer desequilíbrio. Outra pessoa deve acompanhá-lo a casa. Você não deve dirigir ou usar máquinas durante o resto do dia.

Remmbrar:

Para o resto do dia (e às vezes no dia seguinte, se ainda se sentir cansado e instável),

não fazer –

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• drive a motor vehicle
• use maquinaria que requer julgamento ou habilidade
• beba álcool

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• cook (por causa do risco de queimaduras)

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• detenha sedativos medicamentos, a menos que prescritos pelo seu médico
• assine documentos legais
• tomar decisões financeiras importantes
• ser a única pessoa responsável por crianças ou outros indivíduos dependentes.