DISCUSSÃO

Pesquisa sobre IGE tem focado quase exclusivamente nos subsíndromes de início infantil e adolescente. Adultos com ataques tônico-clônicos isolados ou raros e estudos de EEG negativos são geralmente considerados como tendo epilepsia parcial de causa incerta, e IGE de início adulto raramente seria considerado. Pacientes adultos com quadro eletroclínico compatível com IGE frequentemente representam recidiva de epilepsia infantil; entretanto, de novo IGE na vida adulta tem sido relatado por vários investigadores.6-,16 Tentativas de caracterizar os subsíndromes e a genética dos casos de início de vida adulta têm sido esparsas.7,10,16

Em nossa primeira clínica de convulsões – que atende predominantemente a população adulta na infância tardia – 28% dos nossos casos de IGE começaram aos 20 anos de idade ou mais tarde. Isto é consistente com o relato de Gastaut em 1981 de que 35% dos seus casos de IGE começaram após os 18 anos de idade, e destes 95% começaram antes dos 50.6 A identificação relativamente frequente de IGE em adultos na nossa clínica provavelmente está relacionada com a nossa prática de fazer um EEG pós-parto precoce seguido por um EEG de privação de sono em casos negativos. Isso leva a um maior rendimento diagnóstico nos primeiros casos de convulsões.3 A distribuição etária do início de convulsões dos nossos casos na fig. 1⇑ não deve ser interpretada como a verdadeira distribuição de freqüência populacional, pois nossa clínica é tendenciosa para adolescentes e adultos e, portanto, os casos de IGE com início de infância (por exemplo, epilepsia na ausência da infância) estão sub-representados.

Não há limite de idade claro onde a IGE clássica termina e a IGE de início tardio começa. A classificação internacional não define limites de idade de início nos subsíndromos de IGE. Embora a infância ou início “juvenil” seja enfatizada, Janz indicou esquematicamente que aceita casos no início dos vinte anos como parte da IGE clássica.17 Um problema semelhante é visto na meia infância, com a distinção entre epilepsia de ausência infantil e epilepsia de ausência juvenil; a primeira tipicamente começa aos quatro a oito anos com ausências freqüentes (“pyknoleptic”), e a segunda aos 10 a 17 anos com ausências raras. Crianças com ausências frequentes a partir dos 11 anos de idade ou com ataques raros aos 9 anos de idade tornam impossível a distinção entre epilepsia na infância e ausência juvenil.1,17 Escolhemos a idade de 20 anos como um ano de corte pragmático para IGE “adulto”. Catorze casos começaram na época de 20 a 25 anos, e esses casos de jovens adultos podem incluir parte da “cauda” de distribuição da IGE clássica de adolescentes. Um trabalho recente sobre IGE de início tardio descreveu pacientes com idade de início variando de 18 a 50 anos, mas com mediana de 20 anos, indicando que metade da amostra estava na época de 18 a 20 anos.16 Que nossa escolha de idade foi razoável é sugerida por comparação de nossa análise genética com e sem o início da época de 20 anos, onde não houve diferença (tabela 1⇑). Quando a arquitetura genética e os genes reais que determinam determinadas síndromes na infância, adolescência e idade adulta são conhecidos, uma melhor classificação da IGE pode surgir.

Embora o limite inferior de idade da IGE adulta possa ser debatido, a idade de início da distribuição é extensa, com nosso caso mais antigo sendo 75 anos no início. Loiseau e colegas pesquisaram casos de IGE iniciando após os 60 anos de idade e não encontraram nenhum em seu material, mas identificaram cinco casos na literatura européia.9 Cinco dos nossos 34 casos tinham uma idade de início após 40 anos; três tinham convulsões tônico-clônicas de início adulto e dois tinham epilepsia mioclônica de início adulto. As convulsões foram raras em todos os cinco casos e foram provocadas em três. A história familiar foi positiva para epilepsia em três dos cinco; a freqüência de parentes afetados de primeiro e segundo grau não diferiu nesta pequena amostra de cinco em comparação com todo o grupo IGE de início tardio (dados não mostrados).

Subsíndromes IGE clássicos são classificados de acordo com o tipo de convulsão. Da mesma forma, nos nossos casos de IGE de início de vida adulta, conseguimos distinguir diferentes subtipos clínicos. A maioria dos nossos pacientes (74%) teve convulsões tónico-clónicas como única manifestação da sua epilepsia. Na série de Gastaut, 98% tiveram convulsões nocturnas “grand mal” ou tónico-clónicas apenas, enquanto que as ausências ou mio-clónicas foram excepcionais.6 Em contraste, fomos capazes de identificar seis casos (18%) com convulsões mio-clónicas e convulsões tónico-clónicas. Gilliam e colegas de trabalho descreveram 11 adultos com novos casos de epilepsia de início de epilepsia com mioclones, convulsões tônico-clônicas, e picos e ondas ou polipes e ondas no EEG, e estimaram que esses casos compreenderam 0,5% de todos os novos casos de epilepsia e 10% de todos os novos casos de IGE.10

Apenas três dos nossos 34 casos tiveram convulsões de ausência. O estado de ausência surgindo de novo na vida adulta, particularmente em mulheres de meia idade, tem sido descrito.12-,14 Essas pacientes geralmente apresentam um estado confuso e pálpebras agitadas ou mioclonos de graus variados de gravidade. Panayiotopoulos et al também descreveram casos de IGE de início adulto com convulsões tônico-clônicas pouco freqüentes, “ausências fantasmas” leves e freqüentemente não reconhecidas, e estado de ausência freqüente.15

IGE clássica tem uma etiologia genética com herança complexa. Estudos familiares e gêmeos sugerem uma origem genética compartilhada para os subsíndromos IGE, com alguma especificidade genética determinando esses subsíndromos.1,20 A análise do pedigree dos nossos casos de IGE de início adulto mostrou que 19 dos 34 casos (56%) tinham parentes próximos com epilepsia. Uma história familiar positiva de epilepsia em parentes de pacientes adultos com IGE de início de vida foi encontrada em 28% dos casos relatados por Oller-Daurella e Sorel,7 e em alguns casos relatados por outros investigadores.10,11,16,21

A falta de diferença na frequência de parentes afetados entre IGE clássica e IGE de início de vida adulta em nosso estudo (tabela 1⇑) é consistente com uma IGE de início de vida tardia também tendo uma etiologia genética. De fato, a maioria dos parentes afetados de nossos casos de início tardio tiveram convulsões durante a infância ou adolescência (dados não mostrados), e embora síndromes específicas de epilepsia não tenham sido determinadas na maioria dos casos, alguns parentes tinham IGE clássica. Um exemplo é mostrado na fig. 2⇑, onde epilepsia clássica de ausência na infância e epilepsia de ausência no início da vida adulta são encontradas na mesma família. Isso sugere que casos de IGE clássica e de início tardio compartilham determinantes genéticos, mas testes formais dessa hipótese exigiriam fenotipagem mais detalhada em um grande grupo de parentes com ambos os tipos de IGE.

Uma epilepsia generalizada primária autossômica dominante com epilepsia mioclônica adulta de início familiar (FAME) – foi descrita nos japoneses.22,23 FAME é caracterizada pelo mioclonus nos membros superiores e inferiores, raras convulsões tônico-clônicas e uma ligação ao cromossomo 8q24,22,23 Há uma concordância geral de que esta é uma síndrome distinta com movimento tremulento característico e distinto dos dedos e piora progressivamente as feições do mioclonus que não são vistas na IGE clássica ou em pacientes com epilepsia mioclônica de início adulto. A síndrome clínica e o modo de herança distinguem a FAME da IGE de início adulto.

Como em casos publicados anteriormente, encontramos a IGE de início adulto como uma epilepsia benigna com crises raras, geralmente desencadeadas por privação de sono ou excesso de álcool.6,7 Identificamos uma variedade de subsíndromes baseados no tipo de crise predominante, sendo as crises tônico-clônicas de início adulto as mais comuns. As convulsões foram controladas com o tratamento medicamentoso ou pela melhoria do estilo de vida e, após 31 meses de seguimento médio, apenas 10% tiveram convulsões ocasionais sem provocação. Nossos dados sugerem que o IGE de adultos é um distúrbio genético com convulsões pouco freqüentes que, quando ocorrem, muitas vezes resultam de provocação. Uma questão óbvia é por que as convulsões não ocorreram na adolescência, quando os fatores provocadores são geralmente freqüentes. Talvez a arquitetura oligogênica da IGE inclua genes com expressão máxima na vida adulta, e estes são os particularmente afetados em casos de início de vida adulta.

O reconhecimento da IGE de início de vida adulta tem suas implicações para o diagnóstico e tratamento precisos. Adultos com convulsões tónico-clónicas únicas ou amplamente espaçadas e uma história familiar de epilepsia são os principais candidatos para o IGE de início adulto. Quando um adulto tem novas convulsões de início, tumores e outros espaços que ocupam lesões ou distúrbios degenerativos são considerações diagnósticas importantes. O diagnóstico de IGE de início de vida adulta a partir de critérios eletroclínicos pode aliviar a preocupação com esses distúrbios, evitar investigações desnecessárias, dirigir o tratamento apropriado e permitir um prognóstico otimista. Além disso, nossa análise do pedigree sugere que a IGE do adulto, como a IGE clássica, tem origem genética e tais casos devem ser incluídos nas análises onde os genes para IGE estão sendo procurados.