Abstract

Objetivo: Avaliar a precisão da tomografia integrada por emissão de pósitrons com 18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose (FDG) e tomografia computadorizada (PET/CT) no estadiamento pré-operatório de linfonodos intratorácicos em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) e verificar o papel do estadiamento invasivo na verificação dos resultados da tomografia por emissão de pósitrons (PET)/tomografia computadorizada (TC). Métodos: Estudo retrospectivo, em uma única instituição, de pacientes consecutivos com suspeita ou patologicamente comprovada, NSCLC potencialmente ressecável, submetidos à tomografia PET/TC integrada no mesmo centro PET. O estadiamento dos linfonodos foi confirmado patologicamente em amostras de tecido obtidas na mediastinoscopia e/ou toracotomia. A avaliação estatística dos resultados da PET/TC foi realizada em bases per-paciente e per-estações nodais. Resultados: Um total de 1001 estações nodais (723 mediastinais, 148 hilares e 130 intrapulmonares) foram avaliadas em 159 pacientes. Os nós foram positivos para malignidade em 48 (30,2%) dos 159 pacientes (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) e 71 (7,1%) das 1001 estações nodais (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1). Na análise univariada, o envolvimento dos linfonodos foi significativamente associado (p ≪ 0,05) com as seguintes características tumorais primárias: diâmetro crescente, valor máximo de captação padronizado >9, localização central e presença de invasão vascular. A PET/TC estadiou a doença corretamente em 128 dos 159 pacientes (80,5%), o sobreestadiamento ocorreu em nove pacientes (5,7%) e o subestadiamento em 22 pacientes (13,8%). A sensibilidade geral, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e precisão da PET/TC para detecção de linfonodos metastáticos foram 54,2%, 91,9%, 74,3%, 82,3% e 80,5% em base per-paciente, e 57,7%, 98,5%, 74,5%, 96,8% e 95,6% em base per-nodal. Em relação à doença N2/N3, a precisão do PET/TC foi de 84,9% e 95,3% por paciente e por estação per-nodal, respectivamente. Em relação ao tamanho nodal, a sensibilidade do PET/TC para detectar envolvimento maligno foi de 32,4% (12/37) nos nós ≪10 mm, e 85,3% (29/34) nos nós ≥10 mm. Conclusão: Nossos dados mostram que o PET/TC integrado fornece alta especificidade, mas baixa sensibilidade e precisão no estadiamento nodal intratorácico de pacientes NSCLC e ressaltam a necessidade contínua de estadiamento cirúrgico.

1 Introdução

Em pacientes com câncer de pulmão não pequeno de células localizadas e clinicamente ressecáveis (NSCLC), o estado dos linfonodos intratorácicos é o principal fator prognóstico e determina o manejo terapêutico.

Embora a tomografia computadorizada (TC) seja a modalidade não invasiva mais comumente utilizada para a avaliação das características do tumor primário (ou seja Nos últimos anos, a tomografia integrada 18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose (FDG) pósitrônica e a tomografia computadorizada (PET/TC) têm sido repetidamente relatadas para melhorar o estadiamento geral dos pacientes NSCLC, permitindo a aquisição de dados funcionais e morfológicos co-registrados, compatíveis espacialmente. Entretanto, resultados falso-positivos de PET/TC em estadiamento nodal têm sido mostrados em pacientes com doenças inflamatórias ou infecciosas co-existentes, enquanto, devido à resolução espacial ainda subótima, o exame de PET/TC pode ser incapaz de identificar depósitos metastáticos em linfonodos de tamanho normal. Conseqüentemente, o debate continua sobre o algoritmo de estadiamento nodal combinando PET/TC integrado e procedimentos invasivos.

O objetivo principal deste estudo foi investigar a precisão do PET/TC integrado no estadiamento intra-operatório de linfonodos intratorácicos em pacientes que apresentam NSCLC localizado e clinicamente ressecável, utilizando resultados cirúrgicos e histológicos como padrões de referência. Nosso objetivo secundário foi verificar o papel dos procedimentos invasivos de estadiamento na verificação dos achados da PET/TC integrada.

2 Pacientes e métodos

2,1 População de pacientes

De agosto de 2004 a agosto de 2007, 466 pacientes consecutivos foram submetidos à cirurgia (mediastinoscopia, mediastinotomia anterior e/ou toracotomia) por suspeita ou patologicamente comprovada de NSCLC localizado e clinicamente ressecável. Antes da cirurgia, 159 destes pacientes (34,1%) tiveram um PET/TC integrado realizado no mesmo centro PET com o mesmo scanner integrado para completar o estadiamento da doença e foram matriculados neste estudo. Além da PET/TC integrada, todos os pacientes inscritos tiveram um trabalho diagnóstico convencional, incluindo um histórico completo e exame físico, testes laboratoriais, espirometria, radiografia de tórax, tomografia computadorizada do cérebro, tórax e abdômen superior e broncoscopia. O PET/TC integrado foi realizado dentro de 3 semanas antes da cirurgia, e todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito. Pacientes que tiveram PET/TC realizado em outro lugar, que receberam quimioterapia de indução e/ou radioterapia, e pacientes com um tumor primário negativo PET/TC foram excluídos. Os dados dos pacientes foram coletados e analisados retrospectivamente a partir de uma base de dados eletrônica compilada prospectivamente. As principais características clínicas e patológicas da população estudada estão resumidas na Tabela 1 .

2.2 PET/CT integrado

Patientes foram solicitados a jejum de pelo menos 6 h antes do exame e um nível sérico de glicose abaixo de 160 mg dl-1 foi assegurado. A aquisição de imagens utilizando o scanner PET/CT integrado (Discovery ST; GE Medical systems) foi realizada 60 min após a administração intravenosa de FDG (4,5-5,5 MBq kg-1). Após a determinação do campo de imagem, foi realizada uma tomografia computadorizada (140 kV, corrente do tubo 60 mA s-1), que foi utilizada tanto para a localização anatômica como para o cálculo da correção da atenuação. Em seguida, os dados da PET foram adquiridos em modo tridimensional (3D) da base do crânio até o assoalho pélvico em oito a nove posições de leito. O tempo de aquisição do PET foi de 3 minutos por posição do leito. Os conjuntos de dados coronais, sagitais e transversais foram reconstruídos. Varreduras co-registradas foram exibidas usando software dedicado (Advantage 4.2; GE Healthcare) e conjuntos de dados de PET/TC integrados foram prospectivamente avaliados em consenso por dois médicos de medicina nuclear (E.P. e V.A.) que estavam cientes dos resultados clínicos e autônomos da TC com contraste, mas cegos para os achados histológicos. O valor máximo padronizado de captação (SUVmax) do tumor primário foi medido com uma técnica de região de interesse e calculado pelo software de acordo com as fórmulas padrão. As estações linfonodais pulmonares e mediastinais, localizadas de acordo com o esquema de classificação de Mountain e Dresler, foram consideradas positivas para a dispersão metastática se exibissem um aumento focal da captação de FDG maior que a atividade de fundo normal, conforme determinado pela análise qualitativa.

2,3 Cirurgia e histopatologia

Todos os 159 pacientes foram submetidos ao estadiamento cirúrgico. Procedimentos invasivos de estadiamento mediastinal foram realizados em pacientes (n = 22) considerados linfonodos N2/N3 positivos pela PET/CT. A mediastinoscopia cervical foi utilizada para amostragem das estações 2R, 4R, 2L, 4L e 7, e a mediastinotomia anterior foi utilizada para amostragem das estações 5 e 6. Cinco pacientes foram excluídos da cirurgia subsequente devido à doença N2 (n = 4) ou doença N3 (n = 1). Dezessete pacientes foram submetidos a procedimento invasivo de estadiamento mediastinal seguido de toracotomia durante a mesma sessão cirúrgica devido a linfonodos não-metastáticos mediastinais (n = 7) ou doença mínima N2, definida como depósito metastático intranodal de estação única (n = 10). A patologia final confirmou a ausência de envolvimento dos linfonodos mediastinais nos sete pacientes com achados mediastinoscópicos negativos; também mostrou envolvimento dos linfonodos mediastinais de várias estações em dois dos 10 pacientes com achados mediastinoscópicos positivos. Os 137 pacientes restantes, considerados como linfonodos N2 negativos por PET/TC, foram submetidos a toracotomia, ressecção pulmonar e linfadenectomia torácica completa. No total, as ressecções pulmonares incluíram pneumonectomia (n = 12), bilobectomia (n = 4), lobectomia (n = 128) e segmentectomia (n = 10). Na toracotomia, realizava-se rotineiramente a linfadenectomia torácica completa, que consistia na ressecção em bloco de todos os gânglios linfáticos acessíveis no mediastino e hilo. Os linfonodos intrapulmonares (estações 11 e 12) foram removidos na peça ressecada do pulmão. A nível subcarinal, os gânglios linfáticos mediastinais contralaterais, deitados no brônquio-tronco principal oposto, foram removidos em sete pacientes.

Revisão patológica (características do tumor primário e estado dos gânglios linfáticos) foi realizada por técnicas padrão, e a imunohistoquímica foi utilizada quando apropriado. O estadiamento patológico do TNM foi realizado e a doença foi classificada como estágio IA em 47 pacientes (29,6%), estágio IB em 44 (27,6%), estágio IIA em seis (3,8%), estágio IIB em 28 (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ), estágio IIIA em 31 (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ), estágio IIIB em três (1.9%; um paciente tinha doença N3 e dois pacientes tinham tumores T4N0 mostrando nódulos tumorais satélites no lobo primário do pulmão).

2,4 Análise dos dados

A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e precisão do PET/TC integrado na avaliação do envolvimento dos linfonodos intratorácicos foram determinados usando resultados histológicos como padrão de referência. As características diagnósticas do PET/TC integrado foram avaliadas por paciente e por estação per-nodal. A análise univariada das características do tumor primário associado ao comprometimento linfonodal patológico foi realizada por paciente utilizando o teste qui-quadrado χ2, o teste exato de Fischer, o teste t não pareado e a análise de variância (ANOVA) quando apropriado. Todos os outros dados foram analisados para significância usando o teste χ2 ou o teste exato de Fischer. Um valor de probabilidade de ≪0.05 foi considerado estatisticamente significante. A análise estatística foi realizada com o software StatSoft versão 6.1.

3 Resultados

Digitação histológica do tumor primário mostrou adenocarcinoma em 100 pacientes (62,9%), células escamosas em 38 (23,9%) e outros tipos de células NSCLC em 21 (13,2%). Um total de 1001 estações nodais foram biopsiadas e avaliadas histologicamente em 159 pacientes. O número médio de estações nodais examinadas por paciente foi de 6,3 (± 1,2) e o número médio de linfonodos dissecados por paciente foi de 28,9 (± 13,3). No estadiamento patológico, 111 dos 159 pacientes (69,8%) não tinham envolvimento de linfonodos, 17 (10,7%) tinham doença N1, 30 (18,9%) doença N2 (estação única 20, estação múltipla 10) e uma (0,6%) doença N3. A metástase em gânglios linfáticos mediastinais foi reconhecida em 23 pacientes. Na análise univariada, as características do tumor primário que tiveram valor preditivo significativo em relação ao envolvimento linfonodal patológico foram: aumento do diâmetro máximo (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), localização central (p = 0,004) e presença de invasão vascular (p = 0,0001). Por outro lado, local da doença, histologia, grau de diferenciação e presença de necrose não mostraram significância estatística em relação ao envolvimento linfonodal patológico.

PET/TC identificou corretamente 102 dos 111 pacientes (91,9%) que não tinham envolvimento linfonodal metastático na análise histológica. A doença N1 foi corretamente detectada pela PET/TC em 12 de 17 pacientes (70,6%) com doença patologicamente comprovada. A doença N2/N3 foi corretamente determinada pela PET/TC em 14 de 31 pacientes (45,2%) com resultados positivos na análise histológica. A PET/TC falsivamente subestimou 22 pacientes (13,8%). Destes pacientes, um paciente foi subestimado de N3 a N2, dois pacientes de N2 a N1, 14 de N2 a N0 e cinco de N1 a N0. Os fatores causadores da subestimação foram depósitos metastáticos sub-centimétricos em 17 pacientes e incapacidade do PET/TC em distinguir entre grandes tumores centrais e linfonodos mediastinais ou pulmonares adjacentes em cinco pacientes. O PET/TC ultrapassou falsamente o estadiamento de nove pacientes (5,7%): dois pacientes de N0 a N1 e sete de N0 a N2. O excesso de estadiamento foi devido a condições inflamatórias (n = 6) e silicoantracoses (n = 3). A PET/TC integrada mostrou uma sensibilidade global de 54,2%, uma especificidade de 91,9%, um valor preditivo positivo de 74,3%, um valor preditivo negativo de 82,3% e uma precisão de 80,5% para a detecção de metástases nodais intratorácicas em base per-paciente (Tabela 2 ).

Saiu de 1001 estações nodais avaliadas histologicamente, 71 provaram ser positivas para malignidade. O PET/TC identificou corretamente 41 estações de linfonodos metastáticos (57,7%; 19 N1, 22 N2). Resultados falso-negativos foram obtidos em 30 estações nodais (cinco N1, 24 N2, uma N3), e resultados falso-positivos em 14 (cinco N1, nove N2). A tabela 3 mostra a correlação entre o estadiamento de N com PET/CT e o estadiamento de N patológico. A sensibilidade geral, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e precisão do PET/TC para detecção do envolvimento dos linfonodos intratorácicos foram 57,7%, 98,5%, 74,5%, 96,8% e 95,6%, respectivamente, em uma base per-nodal (Tabela 4 ). A estação linfonodal mais comum para o envolvimento oculto metastático foi no nível subcarinal (8 de 30) seguido pelos níveis paratraqueal superior e inferior direito e hilar (quatro de 30 cada).

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O diâmetro do eixo curto das 71 estações linfonodais metastáticas patologicamente comprovadas variou de 3 a 37,5 mm, com um valor médio de 10,4 ± 4 mm. Destas 71 estações de linfonodos, 37 (52,1%) tinham diâmetro de eixo curto inferior a 10 mm. O tamanho das 41 estações linfonodais que produziram resultados verdadeiros positivos no PET/TC variou de 7,5 a 37.5 mm, com um valor médio de 13,1 ± 5,3 mm. Doze (29,3%) das 41 estações de linfonodos verdadeiros positivos no PET/TC tinham menos de 10mm de diâmetro no eixo curto. O tamanho das 30 estações linfonodais que produziram resultados falso-negativos no PET/TC variou de 3 a 15 mm, com um valor médio de 7,8 ± 2,7 mm. Vinte e cinco (83,3%) das trinta estações de linfonodos falso-negativos tinham menos de 10 mm de diâmetro no eixo curto. De fato, a PET/CT foi bem sucedida na identificação de 29 das 34 (85,3%) estações linfonodais metastáticas medindo ≥10 mm em diâmetro de eixo curto, e 12 das 37 (32,4%) estações linfonodais metastáticas medindo ≪10 mm em diâmetro de eixo curto.

Em vista da importância central do envolvimento dos linfonodos mediastinais na tomada de decisões terapêuticas em pacientes com NSCLC localizado, foi realizada uma análise subgrupo por paciente na qual foram combinadas a doença N0 e a doença N1 para avaliar a eficácia diagnóstica do PET/TC na detecção de metástases nodais mediastinais. Isso resultou em uma sensibilidade de 45,2%, uma especificidade de 94,5%, um valor preditivo positivo de 66,7%, um valor preditivo negativo de 87,7% e uma precisão de 84,9% de PET/TC para a detecção de metástases nodais mediastinais por paciente (Tabela 5 ). Curiosamente, 24 dos 100 pacientes com adenocarcinoma e sete (11,9%) dos 59 pacientes com outros tipos de células NSCLC tinham metástase nodal mediastinal. Os pacientes com adenocarcinoma mostraram taxas de metástases nodais mediastinais significativamente maiores do que aqueles com outros tipos de células NSCLC (p = 0,046). Das 17 interpretações da doença N2/N3 falso-negativa, 15 (88,2%) foram feitas na PET/TC em pacientes com adenocarcinoma (p = 0,02).

Foi realizada uma análise adicional de subgrupo por estação nodular combinando doença N0 e doença N1. Resultou em uma sensibilidade de 46,8%, uma especificidade de 98,7%, um valor preditivo positivo de 71%, um valor preditivo negativo de 96,4% e uma precisão de 95,3% de PET/TC para a detecção de metástases nodais mediastinais. Como mostrado na Tabela 3, a localização mais comum para a doença linfonodal mediastinal foi a estação subcarinal (13 de 47 ), seguida pela estação paratraqueal inferior (10 de 47 ). A maior taxa de imprecisão de PET/TC entre as estações linfonodais mediastinais foi na estação 3, seguida pela estação 5, 7 e 4. A maior incidência de resultados PET/TC falso-positivos e falso-negativos foi na estação 7 (3 de 9 e 8 de 25, respectivamente). Finalmente, 21 (84%) das 25 estações de falso-negativo linfonodal mediastinal foram menos de 10 mm no diâmetro do eixo curto. Dessas 21 estações linfonodais, 19 (90,5%) estavam em pacientes com adenocarcinoma. Esses pacientes apresentaram taxas mais altas de metastáticas nodais mediastinais de pequeno tamanho do que aqueles com outros tipos de células NSCLC.

4 Discussão

Em pacientes com NSCLC localizado e clinicamente ressecável, a presença e a extensão do envolvimento dos linfonodos intratorácicos ditam a estratégia de tratamento. Especificamente, na presença de envolvimento dos linfonodos mediastinais, a doença N2 mínima, definida como depósito metastático intranodal de uma única estação, não exclui, por si só, a cirurgia como terapia primária. Por outro lado, fatores conhecidos como associados a um prognóstico sombrio, tornando a ressecção inicial sem recompensa, incluem a doença nodal multiestação, invasão extra-capsular e linfadenopatia volumosa.

Desde os anos 60, a mediastinoscopia cervical tem sido amplamente utilizada no estadiamento dos linfonodos mediastinais de potenciais candidatos à toracotomia. A especificidade e as taxas de falso-positivo da mediastinoscopia podem ser assumidas como sendo de 100% e 0%, respectivamente, enquanto numa revisão de mais de 6500 pacientes submetidos à mediastinoscopia entre 1985 e 2003, a sensibilidade média da mediastinoscopia para detectar o envolvimento dos gânglios linfáticos mediastinais foi de aproximadamente 80% e a taxa média de falso-negativo foi de aproximadamente 10% . Os resultados falso-negativos ocorrem principalmente nas estações linfonodais que não são alcançáveis pela mediastinoscopia, embora o rendimento da técnica também seja dependente do cirurgião . Nos últimos anos, as técnicas de biopsia com agulha transbrônquica e transesofágica guiada por ultra-som têm proporcionado um valioso complemento para a avaliação dos “pontos cegos” da mediastinoscopia. Para além de não ser capaz de realizar o estágio completo do mediastino, a mediastinoscopia tem várias deficiências, incluindo a invasividade, o risco de morbidade e mortalidade e o custo. Como consequência, várias técnicas de imagem têm sido utilizadas como guia para permitir o uso mais eficiente da mediastinoscopia.

Lately, o papel do PET/CT integrado tem sido investigado como uma modalidade de estadiamento não-invasivo em pacientes com NSCLC. Na literatura inicial, a PET/TC integrada mostrou uma precisão substancialmente maior no estadiamento geral do tumor sobre a TC e a PET interpretada separadamente. Ao permitir o registro simultâneo de dados metabólicos e anatômicos pareados espacialmente, a PET/TC foi considerada particularmente útil para identificar depósitos metastáticos em linfonodos de tamanho normal e para distinguir entre linfonodos hiperplásicos e linfonodos metastáticos aumentados. Entretanto, estudos subseqüentes que focaram na precisão diagnóstica da PET/TC no estadiamento dos linfonodos mediastinais e usaram métodos rigorosos de determinação dos achados da PET/TC, produziram sensibilidade, especificidade e precisão da PET/TC para o estadiamento nodal (Tabela 6 ).

Nosso estudo confirma a capacidade limitada do PET/CT integrado para identificar corretamente o estágio do linfonodo intratorácico real em pacientes com NSCLC potencialmente ressecável. De uma série de 159 pacientes consecutivos, 154 dos quais (96,8%) foram submetidos à ressecção pulmonar com dissecção linfonodal pulmonar e mediastinal sistemática, 22 pacientes (13,8%) foram falsamente subestimados e nove (5,7%) foram falsamente superestimados. Todas as características de desempenho da PET/TC integrada revelaram-se bem abaixo do limiar de 95% no qual o teste poderia substituir procedimentos invasivos de estadiamento .

Clinicopatológicos que foram identificados como estando associados com o estadiamento incorreto da PET/TC (seja sub ou sobre-estadiamento) incluem uma série de condições . As limitações de resolução espacial e anatômica continuam sendo os principais fatores causadores de resultados falso-negativos de PET/TC. Em um estudo com 150 pacientes com estágio T1 NSCLC , o PET/TC identificou envolvimento maligno apenas em 20 (38%) das 52 estações linfonodais metastáticas patologicamente comprovadas, medindo ≪10 mm em diâmetro de eixo curto. Da mesma forma, em um estudo com 143 pacientes com NSCLC estágio T1, Yi e colegas de trabalho relataram que, em 12 (80%) dos 15 resultados falso-negativos da PET/TC, a TC helicoidal mostrou gânglios linfáticos visíveis com diâmetro médio de eixo curto de 5,5 mm. No estudo atual, o PET/CT foi bem sucedido em identificar apenas 12 (32,4%) das 37 estações linfonodais metastáticas medindo ≪10 mm no diâmetro do eixo curto, e 25 (83,3%) das 30 estações linfonodais falso-negativos tinham menos de 10 mm no diâmetro do eixo curto. Curiosamente, resultados similares foram relatados por Nomori e colegas de trabalho e por Takamochi e colegas de trabalho que usaram PET sozinhos. Entretanto, nestes casos, é encontrada uma doença mínima de N2 que pode não influenciar decisões clínicas.

Por outro lado, condições inflamatórias e infecciosas anteriores ou concomitantes são principalmente responsáveis por resultados falso-positivos de PET/TC. De fato, no presente estudo, foi observada uma taxa de falso-positivo de 25,7% no estadiamento nodal intratorácico, apesar da incidência extremamente baixa de doença granulomatosa em nossa região. Em contraste com os achados de alguns relatos, a PET/TC pareceu limitada no valor preditivo na identificação confiante de doença avançada em potenciais candidatos à ressecção cirúrgica. Entretanto, como os resultados falso-positivos são calculados em pequenos números em nossa série, deve-se ter cautela ao interpretar o valor preditivo positivo da PET/TC integrada.

Neste estudo, a localização mais comum para a doença linfonodal mediastinal foi a estação subcarinal, seguida pela estação paratraqueal inferior. De acordo com os achados relatados por Cerfolio e colegas de trabalho, a PET/TC mostrou-se menos precisa na estação subcarinal, onde foi encontrada a maior incidência tanto de resultados de PET/TC falso-positivos quanto falso-negativos. Estes dados sublinham a necessidade de uma dissecção completa dos linfonodos no nível subcarinal.

Finalmente, na detecção de metástases nodais mediastinais, a especificidade do PET/TC, o valor preditivo negativo e a precisão geral melhoraram de forma insubstancial ao custo de menor sensibilidade e valor preditivo positivo. De fato, como conseqüência da baixa prevalência de envolvimento de linfonodos mediastinais patologicamente comprovados em nossa série, a taxa de falso-negativos diminuiu de 17,7% para 12,3%, enquanto a taxa de falso-positivo aumentou de 25,7% para 33,3%.

Algumas limitações se aplicam a este estudo. Em primeiro lugar, a natureza retrospectiva deste estudo de uma única instituição pode ter introduzido informação tendenciosa. Segundo, porque nossa série inclui apenas candidatos potenciais à ressecção cirúrgica, a sensibilidade e precisão do PET/TC pode ter sido subestimada. Terceiro, porque incluímos pacientes com níveis séricos de glicose até 160 mg dl-1 que poderiam ter prejudicado a captação de FDG nos linfonodos metastáticos. Quarto, pode ter havido um viés de verificação no qual os cirurgiões estavam cientes dos resultados da PET/TC. Entretanto, 154 dos 159 pacientes foram submetidos à ressecção pulmonar e dissecção sistemática dos linfonodos pulmonares e mediastinais com remoção tanto dos linfonodos com aspecto normal quanto dos linfonodos com aspecto anormal. Finalmente, embora 1001 estações linfonodais tenham sido examinadas em 159 pacientes, os achados de PET/TC falso-negativo e falso-positivo foram calculados em números relativamente pequenos. Isto deve ser devidamente considerado na interpretação dos dados.

Em conclusão, tanto a literatura publicada como a nossa experiência sublinham a necessidade sustentada de confirmação tecidual de um resultado PET/TC positivo na avaliação do envolvimento de linfonodos mediastinais em pacientes com NSCLC clinicamente ressecáveis, a fim de determinar se os pacientes são candidatos à cirurgia potencialmente curativa ou a protocolos envolvendo terapia de indução. Por outro lado, a resolução espacial da PET/TC permanece inadequada para descartar a metástase linfonodal subcentricular e não evita a necessidade de procedimentos invasivos como a mediastinoscopia em coortes de pacientes com maior probabilidade de envolvimento linfonodal mediastinal (em primis, pacientes com tumores centrais, histologia de adenocarcinoma, doença hilar N1 da PET/TC e doença N2 mediastinal da TC).

Embora sejam desenvolvidos novos módulos detectores com maior resolução e sensibilidade espacial e temporal, juntamente com melhorias nas capacidades de reconstrução da imagem, é necessária uma investigação mais aprofundada para determinar com maior precisão o benefício real da implementação integrada do PET/TC no algoritmo de estadiamento em pacientes com NSCLC clinicamente ressecável.

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