O exame dos gânglios linfáticos constitui uma parte essencial da avaliação para doenças infecciosas e cancro. O sistema linfático é composto por órgãos, incluindo o baço, canais linfáticos e gânglios linfáticos. Os canais são responsáveis pelo retorno da linfa formada pelo fluido extracelular de volta à circulação venosa.
No seu caminho, a linfa encontra múltiplos gânglios linfáticos. Estes nódulos consistem em grupos de linfócitos altamente concentrados, que desempenham um papel crítico na manutenção da imunidade. A maioria dos canais linfáticos e dos gânglios linfáticos reside nas profundezas do corpo e são demasiado pequenos para serem avaliados através de exame físico. No entanto, os gânglios superficiais, maiores, próximos ou com mais de um centímetro de diâmetro – localizados principalmente na região da cabeça e pescoço, axilas e áreas inguinais – podem ser palpados e avaliados.
Gânglios linfáticos nestas áreas normalmente presentes como estruturas macias, lisas, móveis, não-ternas, em forma de feijão, embutidas no tecido subcutâneo. No entanto, às vezes os nós podem tornar-se aumentados, fixos, firmes e/ou tenros, dependendo da patologia presente. Esta condição é referida como linfadenopatia e geralmente indica uma infecção ou, menos comumente, um câncer na área de drenagem linfática. Este vídeo irá rever a localização anatômica dos linfonodos chave, bem como demonstrar as etapas processuais deste exame.
Vamos começar por uma breve revisão dos linfonodos na área da cabeça e pescoço. A lista de nódulos palpáveis nesta região é extensa, incluindo os nódulos auriculares pré-auriculares e posteriores localizados à frente e atrás da orelha, respectivamente, o nódulo mastoideo posicionado de forma superficial ao processo mastoideo e os nódulos occipitais encontrados na base do crânio. Ao redor da mandíbula estão os nós tonsilares, os nós submandibulares e os nós submentais. Outro grupo de nós envolve o músculo esternomastóideo. Estes incluem os nós cervicais superficiais e profundos. Os últimos grupos de nós são os nós claviculares, incluindo os nós supra e infra-claviculares. Os nós infraclaviculares também são conhecidos como nós apicais.
Upon entrando na sala de exame, apresente-se e explique brevemente as manobras que você vai realizar. Antes de começar o exame, higienize as suas mãos usando uma solução desinfectante tópica. Comece por pedir ao paciente para flexionar ligeiramente o pescoço para a frente e inspeccionar os nós visivelmente aumentados. Após a inspecção, palpe o nó pré-auricular localizado à frente da orelha. Ao longo do exame, palpe usando as almofadas dos dedos indicador e médio para anotar o tamanho, forma, número, pliabilidade, textura, mobilidade e sensibilidade dos nós bilateralmente.
Próximo, passe para o nó auricular posterior localizado atrás da orelha seguido pelo nó mastoideo localizado superficial ao processo mastoideo, e os nós occipitais encontrados posteriormente na base do crânio. Em seguida, mover-se para os nós tonsilares localizados no ângulo da mandíbula, os nós submandibulares que ficam a meio caminho entre o ângulo e a ponta da mandíbula, e os nós submentais localizados a poucos centímetros da ponta. Em seguida, palpar os nós cervicais superficiais situados abaixo e anteriores aos músculos esternomastoidais. Os nódulos cervicais profundos são raramente palpáveis. Em seguida, palpação dos nós cervicais posteriores localizados entre a borda anterior do trapézio e a borda posterior do músculo esternomastóide. Finalmente, palpar os nós supraclaviculares encontrados no interior do ângulo formado pelo músculo esternomastóide e clavícula, e os nós infraclaviculares, ou apicais, localizados na face inferior da clavícula.
Palpação posterior dos nós da cabeça e pescoço, deslocando-se para as axilas e extremidades superiores. Os três grupos de nódulos axilares – lateral, subescapular e peitoral – drenam sua linfa para os nódulos axilares centrais que se encontram no interior das axilas. Os gânglios centrais, por sua vez, drenam a linfa para os gânglios apicais e supraclaviculares. Dos quatro grupos axilares, apenas os nódulos centrais são geralmente palpáveis. Como a maioria dos cancros mamários drena aqui, os linfáticos axilares e claviculares precisam de ser examinados com mais cuidado nas mulheres. A maioria das extremidades superiores drena mais ou menos directamente para os gânglios linfáticos axilares. Uma excepção é a drenagem dos aspectos ulnar da mão e antebraço, que primeiro encontra os gânglios epitroclóricos acima do cotovelo.
Para examinar os gânglios axilares esquerdos, posicione-se em frente e à esquerda do paciente sentado. Agarre suavemente o pulso ou cotovelo esquerdo do paciente e raptar ligeiramente o braço. Informe o paciente que a seguinte manobra pode sentir-se ligeiramente desconfortável. Mova a mão direita para o alto da axila esquerda, logo atrás do músculo peitoral. Com os dedos apontando para a clavícula média, pressione-os contra a parede torácica do paciente e deslize-os para baixo para sentir os nódulos centrais. Em seguida, você pode palpar os nós apicais e supraclaviculares se falharem durante o exame da cabeça e pescoço. Enquanto apoia o braço esquerdo do paciente na mesma posição, palpe os nós epitroclóricos do paciente, que estão localizados medialmente cerca de três centímetros acima do cotovelo. Repita todo o exame à direita do paciente usando a mão esquerda.
Com a axila do paciente e o exame das extremidades superiores completos, prossiga para as extremidades inferiores. Esta região inclui os linfonodos inguinais superficiais, que estão localizados no alto da coxa anterior e drenam várias regiões das pernas, abdômen e períneo. Estes nódulos são freqüentemente suficientemente grandes para palpar, mesmo quando normais, e podem ser subdivididos em dois grupos: o grupo horizontal localizado logo abaixo do ligamento inguinal e o grupo vertical localizado logo abaixo do pulso da artéria femoral.
Para palpar estes nódulos, peça ao paciente para colocar os quadris com os quadris completamente estendidos ou levemente flexionados. Uma vez que o paciente esteja confortável, comece a palpar o grupo horizontal de nós logo abaixo do ligamento inguinal. Mova a mão ao longo de todo o comprimento do ligamento, tomando nota do tamanho, forma e firmeza dos nódulos. Finalmente, palpe o grupo vertical de nós, que é medial ao grupo horizontal e logo abaixo do pulso da artéria femoral. Isto conclui o exame dos nódulos linfáticos. Agradeça ao paciente pela sua colaboração.
Você acabou de assistir ao vídeo do JoVE documentando os exames dos gânglios linfáticos das áreas da cabeça e pescoço, axila, extremidades superiores e inferiores do paciente. Agora você deve entender a seqüência sistemática de passos que todo médico deve seguir para realizar um exame de gânglios linfáticos eficaz. Como sempre, obrigado por estar atento!