Tipos de fraturas

FATURAS RÁDIO DISTAL

FATURAS DO RAIO DISCAL, também conhecidas como fraturas de Col-les, representam até um sexto de todas as fraturas tratadas. São mais comuns em adultos jovens e em idosos.4 O mecanismo da lesão tende a ser diferente nesses dois grupos, sendo que a população mais jovem geralmente sofre fraturas por trauma de alta energia e a população mais velha geralmente sofre uma lesão de baixo impacto, como por exemplo, por uma simples queda.

Essas fraturas têm sido tradicionalmente tratadas com manipulação fechada e fundição. Entretanto, reconhece-se agora que muitas dessas fraturas são instáveis e a moldagem pode não manter uma redução aceitável.5 Além disso, os avanços na técnica cirúrgica melhoraram a estabilidade da fratura, permitindo uma movimentação e reabilitação mais precoces.5

Muitas evidências para apoiar vários métodos de tratamento não estão desenvolvidas. As revisões da Cochrane de ensaios clínicos aleatórios de intervenções cirúrgicas e médicas para fraturas da extremidade distal do rádio em adultos encontraram evidências insuficientes para orientar o tratamento.9,10 Devido a isso, as decisões de tratamento são frequentemente guiadas pela experiência médica e pela opinião de especialistas.

Para os médicos de cuidados primários, o tratamento inicial inclui a decisão de encaminhar o paciente a um ortopedista. Um paciente jovem, ativo, com uma ocupação ou hobby que requer uma mão e pulso altamente funcionais pode preferir ser tratado de forma mais agressiva do que um paciente mais velho, sedentário, mais interessado no alívio da dor e que pode tolerar alguma perda de movimento. Como o tratamento não cirúrgico de pessoas com fraturas intra-articulares aumenta o risco de complicações, como a artrite radiocárpica4,6,7,11, o encaminhamento deve ser fortemente considerado para qualquer fratura que se estenda para a articulação radiocárpica ou para a articulação radioulnar distal. Além disso, as fraturas que requerem redução são potencialmente instáveis e podem requerer fixação cirúrgica.7,11,12 A menos que o médico da atenção primária tenha vasta experiência no tratamento das fraturas, é melhor encaminhar pacientes com fraturas da extremidade distal do rádio que necessitem de manipulação a um cirurgião ortopedista.

A avaliação radiológica completa de uma fratura da extremidade distal do rádio requer pelo menos duas vistas (póstero-anterior e lateral) do punho. A radiografia oblíqua é freqüentemente necessária para avaliar completamente a extensão da fratura. As radiografias devem ser examinadas quanto a fraturas intra-articulares, lesões do carpo, luxação da articulação radioulnar distal e outras fraturas associadas, como as do estilóide ulnar. A presença de qualquer um desses achados justifica a consideração do encaminhamento ortopédico.

Angulação e o deslocamento da fratura podem ser avaliados na radiografia, medindo-se a altura radial, a inclinação radial e a inclinação volar. O radiologista pode fornecê-los mediante solicitação. As Figuras 2 e 3 ilustram essas medidas.13 As opiniões variam quanto à quantidade de deslocamento tolerável, mas é geralmente aceito que a probabilidade de um mau resultado aumenta quanto mais cada parâmetro se desviar da norma. Indicações para redução e encaminhamento incluem perda da inclinação volar com angulação dorsal resultante da superfície articular radial distal maior que 5 a 10 graus, alteração da inclinação radial maior que 5 a 10 graus ou encurtamento radial maior que 2 mm.5-7,14

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Figura 2.

Altura radial (linhas azuis) é a diferença em mm entre o ponto mais distal da estilóide radial e o ponto mais distal da superfície articular ulnar. A inclinação radial (linhas vermelhas) é o ângulo relativo da superfície articular radial distal a uma linha perpendicular ao longo eixo do raio. Esta ilustração representa valores normais.

Informação da referência 13.

Figure 2.

Altura radial (linhas azuis) é a diferença em mm entre o ponto mais distal da estilóide radial e o ponto mais distal da superfície articular ulnar. A inclinação radial (linhas vermelhas) é o ângulo relativo da superfície articular radial distal a uma linha perpendicular ao longo eixo do raio. Esta ilustração representa valores normais.

Informação da referência 13.

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Figura 3.

Inclinaçãoolar é o ângulo formado entre uma linha que liga os pontos distais da borda volar e dorsal do raio, e uma segunda linha perpendicular ao longo eixo do raio. Esta ilustração representa valores normais.

Informação da referência 13.

Figure 3.

Inclinação solar é o ângulo formado entre uma linha que liga os pontos distais do aro volar e dorsal do raio, e uma segunda linha perpendicular ao eixo longo do raio. Esta ilustração representa valores normais.

Informação da referência 13.

Fraturas cristalinas do raio que estão minimamente deslocadas ou impactadas (Figura 4) podem ser tratadas com imobilização por quatro a oito semanas.5,11,12 Inicialmente, uma tala volar ou de cana de açúcar pode ser necessária se houver inchaço significativo. O tratamento definitivo deve ser baseado nas características da fratura e nas preferências do paciente. Pacientes mais jovens, com boa saúde óssea e fraturas não-deslocadas, freqüentemente podem ser tratados com uma tala volar, enquanto pacientes com deslocamento mínimo ou osso osteoporótico devem ter a proteção extra de um gesso de braço curto.5,11,12 A Universidade de Ottawa, Ontário, Canadá, oferece demonstrações em vídeo de técnicas adequadas de fundição e splint em http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. É imperativo realizar radiografias semanais durante as primeiras três semanas, pois mesmo fraturas que parecem estáveis podem se deslocar durante o tratamento precoce, particularmente em pacientes mais velhos.6 Qualquer gesso ou tala não deve obstruir o movimento do cotovelo, metacarpofalângica ou dedos.

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Figura 4.

Fractura do raio distal (setas) deslocada minimamente. (A) Vista Posteroanterior. (B) Vista lateral.

Figura 4.

Fractura do raio distal deslocado minimamente (setas). (A) Vista Posteroanterior. (B) Vista lateral.

FATURAS DISTRIBUÍDICAS

Fracturas do rádio e ulna (ambas as fraturas ósseas) são complexas e difíceis de tratar com sucesso.11,15 As fraturas não deslocadas podem se deslocar apesar da imobilização externa.11 As fraturas isoladas do eixo radial também são difíceis de tratar. Os pacientes com essas fraturas devem ser encaminhados a um ortopedista, a menos que o médico de atendimento primário tenha experiência significativa nesse tratamento.

Embora sejam incomuns, as fraturas isoladas da diáfise ulnar podem ser tratadas com sucesso por métodos conservadores. Comumente referidas como fraturas em bastão, muitas fraturas da haste ulnar são causadas por um golpe direto em um antebraço levantado.16 A avaliação completa requer radiografia póstero-anterior e lateral de todo o antebraço, incluindo o punho e o cotovelo. O médico deve assegurar que não há deslocamento associado da cabeça do rádio nas fraturas do terço proximal da ulna (ou seja, fratura de Monteggia), pois estas requerem consulta ortopédica. As fraturas isoladas da diáfise ulnar que não são deslocadas por mais de 50% do diâmetro ósseo e que são anguladas menos de 10 graus podem ser tratadas com um molde curto do braço ou com uma cinta funcional do antebraço por quatro a oito semanas.11,15-17 Uma cinta funcional permite o movimento irrestrito do punho e do cotovelo, reduzindo o risco de rigidez pós-mobilização. Se inicialmente for usado um molde de braço curto, ele deve ser substituído por uma cinta funcional após aproximadamente duas semanas. A radiografia deve ser repetida semanalmente durante as três primeiras semanas para detectar o deslocamento da fratura.

FATURAS DA CABEÇA RADIAL

FATURAS DA CABEÇA RADIAL representam até 5,4% de todas as fraturas e cerca de 33% das fraturas do cotovelo.18 São geralmente causadas por uma queda na mão estendida com o antebraço pronunciado ou com o cotovelo em leve flexão, ou por um golpe direto no cotovelo lateral. Os movimentos dos antebraços são dolorosos e limitados com fracturas radiais da cabeça. A ternura pode ser provocada por cima da cabeça do rádio, distalmente ao epicôndilo lateral. A radiografia padrão é geralmente adequada, embora possa ser necessária uma visão oblíqua ou radiocapitelar.

As fraturas da cabeça do rádio são classificadas pelo sistema Mason (Tabela 2).19 As fraturas da cabeça do rádio tipo I são geralmente tratadas de forma conservadora e podem ser tratadas nos cuidados primários. Para essas fraturas, o cotovelo é colocado em uma tala posterior por cinco a sete dias, seguido de mobilização precoce e uma funda para conforto. A aspiração da efusão pode ser considerada para proporcionar alívio da dor e permitir uma mobilidade mais precoce. Há algumas evidências que apoiam o início imediato do movimento do cotovelo em pacientes com uma fratura do tipo Mason I. Em um estudo, 60 pacientes com fraturas minimamente deslocadas da cabeça radial foram randomizados para mobilização imediata ou um atraso de cinco dias antes da mobilização.20 Não houve alteração nos resultados em quatro semanas ou três meses; entretanto, pacientes com mobilização mais precoce tiveram menos dor e melhor funcionamento sete dias após a lesão. Um estudo randomizado de mobilização imediata com uma funda para conforto, comparado com duas semanas de fundição, não revelou nenhum benefício com a fundição.21

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Imaging of Mason type I fractures should be repeated after one to two weeks to ensure appropriate alignment. A fisioterapia pode ser adicionada para encorajar a amplitude de movimento.22 Mais de 85% dos pacientes com fratura tipo I de Mason têm bons resultados, com resolução da dor e retorno à função normal em dois a três meses.23 A perda de movimento, especificamente a incapacidade de estender completamente o cotovelo, é a complicação mais comum. Dor persistente ou um atraso na recuperação da função do cotovelo indica que é necessário repetir as imagens ou consultar um ortopedista.

Fracturas do tipo II do Mason com apenas um ligeiro deslocamento podem ser tratadas sem cirurgia. O deslocamento significativo (maior que 2 mm) ou angulação (maior que 30 graus) requer cirurgia através de excisão ou redução aberta com fixação interna. Lesões de Mason tipo III podem requerer fixação, excisão ou substituição da porção cominutiva da cabeça radial.24 A consulta ortopédica é geralmente justificada para o tratamento de fraturas de Mason tipo II até fraturas IV.

FATURAS DE Olécrano

A posição subcutânea do olécrano torna-o vulnerável à fratura, especialmente quando o cotovelo é flexionado. O mecanismo habitual da lesão é o trauma directo. A lesão também pode ocorrer como uma avulsão no local da inserção do tendão tricipital. O inchaço associado pode ser significativo à medida que o saco bursa adjacente se enche de líquido. Na ausência de efusão, a palpação da fratura pode ser possível devido à ausência de estruturas de tecidos moles. Por isso, é importante uma inspecção minuciosa das feridas abertas. Durante a avaliação inicial, o médico deve garantir que o paciente seja capaz de estender o cotovelo. Quaisquer déficits do mecanismo extensor justificam uma consulta ortopédica. Como a fratura é geralmente bem visualizada na radiografia de cotovelo lateral, raramente é necessário obter imagens avançadas.23

As fraturas do lecrânio podem ser classificadas como intra-articulares ou extra-articulares, dependendo de sua aparência radiográfica. As fraturas extra-articulares são menos comuns (Figura 5) e geralmente são causadas por uma lesão de avulsão tricipital. Estas podem ser tratadas não cirurgicamente se o mecanismo extensor estiver intacto.25 Muitas fraturas do olécrano têm um padrão intra-articular de lesão e são classificadas de acordo com o deslocamento, estabilidade do cotovelo, cominuição e a integridade do mecanismo extensor. O tratamento das fraturas intra-articulares do olécrano é um tanto controverso e geralmente requer consulta ortopédica. A fixação cirúrgica pode ser necessária em pacientes mais ativos. Pacientes com deslocamento mínimo (menos de 2 mm), estabilidade normal do cotovelo, falta de cominuição e um mecanismo extensor intacto podem ser considerados para tratamento não cirúrgico.19,24

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Figura 5.

Fractura de olecrânio extra-articular deslocado (seta).

Figura 5.

Fractura de olecrânio extra-articular deslocada (seta).

FACTURAS DO PROCESSO DE CORONÓIDEOS

Fracturas do processo coronóide do cúbito proximal são raras. O processo coronóide é uma projeção triangular na superfície anterior do olécrano que atua como um músculo de reforço para evitar o deslocamento posterior do cotovelo. Essas fraturas são melhor vistas nas radiografias de cotovelo lateral (Figura 6) e estão presentes em 10% a 15% das luxações de cotovelo.26 Geralmente fazem parte de um espectro de lesões associadas a uma luxação de cotovelo. Os cuidados agudos devem concentrar-se na redução da luxação com atenção ao estado neurovascular das extremidades superiores. O pulso da artéria radial deve ser examinado com o braço a 90 graus de flexão. A consulta ortopédica é apropriada para qualquer luxação do cotovelo ou fratura do processo coronoide com deslocamento ou instabilidade significativa. Como lesão isolada, fraturas com menos de 5 mm de deslocamento e cotovelo estável podem ser tratadas de forma conservadora com uma tala longa do braço com o cotovelo a 90 graus de flexão por uma a três semanas. Se as imagens repetidas não mostrarem evidência de deslocamento adicional, podem ser iniciadas atividades de movimento.

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Figura 6.

Fractura não colocada (seta) do processo coronóide do ulna.

Figura 6.

Fractura não colocada (seta) do processo coronóide do ulna.

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