Abstract

As causas comuns de químicas hepáticas anormais em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) são multifactoriais. O diagnóstico de hepatite auto-imune (AIH) em pacientes infectados pelo HIV é intrigante, mas os dados são escassos. A desmascaração da AIH durante a reconstituição imunológica em pacientes com HIV após iniciar a terapia anti-retroviral é relatada, mas não com a síndrome da imunodeficiência adquirida avançada (AIDS). Aqui apresentamos um caso fascinante de um homem afro-americano de 32 anos com SIDA avançada que apresentava transaminases elevadas. Ele foi diagnosticado com AIH antes de iniciar a terapia anti-retroviral e tratado com prednisolona e azatioprina com terapia anti-retroviral, apesar da contagem muito baixa de CD4.

1. Introdução

Patientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) têm uma grande variedade de causas para a química hepática elevada. Algumas etiologias comuns são coinfecções como hepatite B (HBV), hepatite C (HCV), infecção oportunista e doença hepática gordurosa alcoólica e não alcoólica, e causas menos comuns incluem colecistite, colangiopatia relacionada à AIDS e toxicidade de drogas antiretrovirais. A hepatite auto-imune (AIH) raramente é relatada como causa de desarranjo da função hepática em pacientes com HIV. A relação entre o HIV e a AIH é interessante. A fisiopatologia da AIH começa com a perda da auto-tolerância dos linfócitos T, causando uma cascata imunológica esmagadora, levando a autoanticorpos para as células hepáticas. Por outro lado, o HIV é uma doença que causa a diminuição da atividade do sistema imunológico ao infectar e destruir os linfócitos T e também por vezes desenvolver vários anticorpos através da estimulação policlonal das células B. O diagnóstico de AIDS é feito quando um paciente com uma infecção pelo HIV torna-se significativamente imunocomprometido com uma contagem gravemente reduzida de CD4. Este estado imunocomprometido grave e muito baixo de células CD4 é a base da razão pela qual o desenvolvimento de HIV em um paciente com AIDS pode ser extremamente raro. A AIH com AIDS avançada, que nós saibamos, nunca foi relatada. Além disso, tratar a AIH com medicamentos imunossupressores em altas doses é geralmente arriscado em pacientes com AIDS. Nós relatamos aqui o caso de um paciente avançado com AIDS que foi diagnosticado com AIH antes de iniciar a terapia antiretroviral e conseguiu a remissão da transaminite na terapia imunossupressora padrão para AIH e terapia antiretroviral sem nenhum efeito colateral.

2. Apresentação do Caso

Nosso paciente é um homem afro-americano de 32 anos de idade com história médica passada de HIV/AIDS, hipertensão e glomerulosclerose segmentar focal (FSGS) relacionada a doença renal crônica estágio 3, que apresentou à nossa instituição queixando-se de uma história de duas semanas de dor abdominal generalizada, associada a icterícia, prurido, náuseas e vômitos. O estado de HIV/AIDS do paciente era significativo para uma contagem muito baixa de CD4 de 11 células/mm3 com uma carga viral de 64000 UI/ml. O paciente tinha histórico de não aderência à terapia anti-retroviral e não estava tomando seus medicamentos desde seu diagnóstico de HIV. A revisão dos sistemas era de outra forma normal. O histórico de viagens ou uso de medicamentos não sujeitos a receita médica foi negativo. O histórico familiar era não-contributivo. O historial cirúrgico incluía uma cirurgia ao joelho. Ele tinha 20 anos de história de tabagismo, mas negava álcool, uso de drogas ilícitas ou medicação hepatotóxica. Entre os positivos no exame físico estavam a esclerótica ictérica, hepatomegalia 2 cm abaixo da margem costal, e pele com icterícia. Os laboratórios de admissão revelaram químicas hepáticas anormais: aspartato transferase (AST) 255 U/L, alanina transferase (ALT) 461 U/L, fosfatase alcalina 123 U/L, gama-glutamil transferase 34 U/L, e bilirrubina total 17,4 mg/dL. O resultado da hepatite viral foi negativo, incluindo IgM/ hepatite total A, IgM hepatite E, anticorpo anti-VHC, RNA do VHC, RNA do VHE, antígeno de superfície da hepatite B, anticorpo núcleo da hepatite B IgM/total e carga viral do DNA do VHB. Outros exames de doenças infecciosas incluindo citomegalovírus (CMV), Herpes Simplex (HSV), Epstein Barr (EBV), sífilis, e varicela foram todos negativos. O fígado ultrassonográfico revelou hepatomegalia. MRCP feito para fosfatase alcalina e prurite, mas foi negativo para qualquer patologia biliar. O exame de drogas na urina deu negativo. Entre os marcadores auto-imunes, anticorpos anti-nucleares (ANA) e microssomal renal (LKM)-1, anticorpos anti-mitocondrial (AMA) foi negativo, mas os títulos de anticorpos anti-músculos lisos (SMA) por ELISA foram positivos a 1:84 com níveis elevados de imunoglobulina G de 3540 g/L (duas vezes o limite superior dos níveis normais). Avaliação adicional com biópsia hepática revelou inflamação linfoplasmática crônica com abundância de células plasmáticas e atividade de interface mínima sem dano do canal biliar, necrose ou fibrose sugestiva de hepatite auto-imune (Figura 1). O paciente cumpriu o escore original revisado para hepatite auto-imune com escore de 20 dando diagnóstico como “Definitivo para HAI” . O paciente foi iniciado com dose padrão de tratamento anti-retroviral altamente ativo (HAART) e prednisona 30 mg oral diariamente com monitoramento próximo das enzimas hepáticas. Após o início da prednisona, o paciente melhorou sintomaticamente com a melhoria das funções hepáticas e dos níveis de imunoglobulina. A contagem de CD4 dos pacientes permaneceu < 50 durante o período de melhora da função hepática. A azatioprina foi introduzida gradualmente a 1-1,5 mg/kg na semana 2 após a confirmação do fenótipo normal de tiopurina metiltransferase (TPMT) e, posteriormente, o esteróide foi afilado com sucesso. As enzimas hepáticas do paciente normalizaram completamente após 9 meses com azatioprina e HAART.

>

>

>

>
>

>

>

>

Figura 1

>

>

3. Discussão

Hepatite auto-imune é uma causa rara de transaminite em pacientes infectados pelo HIV, sendo as causas mais comuns uma coinfecção como HBV e HCV, devido à mesma via de transmissão do HIV. Além disso, infecções oportunistas, esteato-hepatite e toxicidade dos medicamentos podem coexistir causando enzimas hepáticas anormais na população infectada pelo HIV. Em estudo recente de Virot e colóquios que investigaram a prevalência de doenças auto-imunes em pacientes com HIV, apenas um caso de AIH foi identificado em uma coorte de 5186 pacientes .

O vírus HIV causa a destruição dos linfócitos T do hospedeiro, resultando em um estado imunocomprometido. Uma vez que os linfócitos T CD4 são inferiores a 200 ou o paciente desenvolve uma condição definidora de AIDS, o termo síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) pode ser usado. Uma vez que a contagem de CD4 cai abaixo de 50, ela é chamada de “AIDS avançada”. Como a AIH resulta da ativação excessiva de linfócitos T, enquanto a AIDS é resultado do esgotamento de linfócitos T, esses processos contrastantes podem ser a razão para a baixa prevalência de AIH em pacientes com HIV. Embora seja incomum, doenças auto-imunes como púrpura trombocitopênica imunológica, síndrome antifosfolipídica, sarcoidose, LES e doença de Graves têm sido descritas no HIV . A patogénese da SIDA é conhecida por iniciar o fenómeno auto-imune através da estimulação policlonal das células B pelo próprio vírus HIV e pelo desenvolvimento de hipergamaglobulinemia no meio pró-inflamatório. No HIV, o sistema imunológico é conhecido por atacar a si mesmo e formar anticorpos auto-imunes circulantes . Vergani e colóquios mostraram reação cruzada entre os anticorpos do microssomo do fígado (LKM)-1 (envolvidos no tipo 2 AIH) contra CYP2D6 e HCV, HSV, e CMV . Atualmente, mais casos de doenças auto-imunes no HIV são relatados com o uso crescente da HAART para o tratamento do HIV, sugerindo o desmascaramento de uma disfunção auto-imune subjacente com reconstituição imunológica que envolve predominantemente células CD8 . Entretanto, no presente caso, no momento do diagnóstico de HAI, o paciente não estava tomando HAART e tinha uma contagem muito baixa de CD4 sem nenhuma evidência de coinfecção.

Procuramos na base de dados PubMed a literatura inglesa relevante com os termos de busca “Autoimmune hepatitis” e “human immunodeficiency virus”, “Acquired Immunodeficiency syndrome” e identificamos 14 relatos/séries de casos de 35 pacientes com o diagnóstico concomitante de HAI e HIV apenas sem nenhuma coinfecção (Tabela 1). Nesses casos/séries relatados anteriormente, o intervalo de contagem de CD4 no momento do diagnóstico de AIH estava entre 174 e 1011 células/mm3 com uma carga viral entre indetectável e 27.000 UI/ml . A contagem de CD4 de nosso paciente era de apenas 11 células/mm3 e a carga viral era de 64.000 UI/ml no momento do diagnóstico de AIH. Além disso, os casos descritos na literatura até agora só tinham infecção por HIV com diagnóstico de AIH, mas nosso paciente é único no sentido de que ele tinha AIDS avançada quando foi diagnosticado com AIH.