A diferenciação do TH da MGD é importante por três razões. Primeiro, uma gonadectomia bilateral é recomendada o mais rápido possível em todos os indivíduos com MGD contendo material do cromossomo Y. Não há benefício em retardar a cirurgia porque aproximadamente um terço dos pacientes com MGD desenvolvem gonadoblastoma durante as 1ª a 4ª décadas de vida (3) e porque 30% dos gonadoblastomas são superados por tumores de células germinativas mais malignas, como germinoma, tumor do seio endodérmico, teratoma imaturo, carcinoma embrionário ou coriocarcinoma (2, 3). No TH, entretanto, apenas a remoção da gônada oposta do sexo atribuído e uma biópsia do tecido gonadal restante para avaliação histológica pode ser apropriada. Em segundo lugar, a atribuição de sexo é crítica para o tratamento de pacientes com HT porque estes pacientes geralmente não possuem outras malformações de desenvolvimento, e assim as funções sexuais e reprodutivas normais podem ser alcançadas através de um manejo adequado e atribuição de sexo em uma idade jovem (4). Após a remoção da porção testicular de uma ovoteste, cerca de 38% das pacientes com HT com um cariótipo 46,XX menstruam aos 14 anos de idade (5); a ovulação (6) e a procriação bem sucedida também foram descritas (8, 9, 10, 11). Em contraste, é importante que as gonadectomias bilaterais sejam realizadas em pacientes com DMM antes que a paciente atinja a puberdade, não apenas para prevenir o desenvolvimento de tumores malignos, mas também para evitar a virilização se a paciente for criada do sexo feminino. Nos três pacientes com MGD em nosso estudo, entretanto, as gônadas diferenciadas contralaterais têm sido preservadas sob seguimento clínico próximo até a puberdade dos pacientes para que possam ser levantadas como masculinas. Terceiro, certos problemas médicos, como níveis deficientes de imunoglobulina, desenvolvimento ósseo aberrante das estruturas do ouvido interno e anomalias cardiovasculares e renais, são mais comuns em pacientes com DMM do que em pacientes com TH; portanto, pacientes com DMM devem receber mais atenção médica (1, 3).

Para um diagnóstico diferencial, constituições cromossômicas não são úteis. Vários tipos de anormalidades cromossômicas têm sido descritos em casos de HT, como 46,XX; 46,XY; 46,XX/46,XY; 45X/46,XY; e outros (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Os casos de MGD também apresentam alterações cromossômicas heterogêneas, mas geralmente são caracterizados por um cariótipo 45,X/46,XY; 45,X/47,XYY; ou 46,XY (12). A patogénese do TH e MGD ainda não está clara, mas um estudo recente mostra que a determinação do sexo não é a partir de uma simples cascata hierárquica de acção genética, mas de uma complexa rede de expressão genética e interacção proteína-proteína na qual estão envolvidos SRY, SOX9, WT1 e SF1 (13, 14). Em casos de 46,XX verdadeiro hermafroditismo, sugeriu-se o mosaicismo com uma linha celular em Y em nível baixo (15) ou a inactivação parcial do cromossoma X em Y que se formou durante a meiose paterna (16, 17) para explicar o mecanismo do desenvolvimento sexual anormal. Em casos de MGD, mutações nos genes do SRY geralmente estavam ausentes (18); entretanto o mosaicismo citogenético, mutação nos genes a jusante do SRY, e cromossomo X não pareado ou incompletamente pareado têm sido propostos como um mecanismo para causar a formação defeituosa do manto folicular e degeneração dos oócitos (19).

Aproximadamente 400.000 folículos primordiais, cada um contendo um oócito primário, estão embutidos no estroma do córtex ovariano normal ao nascimento, e oogônio ou células germinativas primordiais estão geralmente ausentes (20, 21). Portanto, a presença de numerosos folículos primordiais contendo oócitos primários com ou sem folículos maduros é considerada tecido ovariano bem desenvolvido quando se faz um diagnóstico definitivo de TH após o nascimento e o achado de folículos primordiais raros é insuficiente para chamá-lo de tecido ovariano. Estruturas foliculares mais maduras, como o folículo primário ou antral, podem ser identificadas, mas não são absolutamente necessárias para o diagnóstico de HT. Estruturas primitivas semelhantes a cordas sexuais com muitas células germinativas primordiais após o nascimento não devem ser confundidas com tecido ovariano bem desenvolvido, mesmo que estejam incrustadas no estroma do tipo ovariano.

De notar que cinco dos seis casos com MGD em nosso estudo mostraram áreas semelhantes a gonadoblastoma ou a estroma de cordas sexuais. Numerosos componentes de células germinativas foram intimamente misturados com elementos semelhantes a cordas sexuais no primeiro, enquanto a maioria dos componentes de células germinativas foram eliminados no segundo. Os agregados linfóides dispersos com um raro componente de células germinativas dentro do estroma do tipo ovariano em um caso (Caso 9) levantaram a possibilidade de um mecanismo imunológico envolvido no processo degenerativo formando uma gônada de estrias. O número de células germinativas primordiais varia dependendo da idade do paciente no momento do diagnóstico histológico, e praticamente nenhuma é detectável no momento da puberdade (2). Portanto, pensamos que as células germinativas migraram para a crista genital e que então, atresia acelerada das células germinativas primordiais e células estromais de cordas sexuais ocorreu para formar uma gônada estriada durante o período pré-natal ou pós-natal precoce.

Gonadoblastoma foi nomeado como tal porque parecia recapitular o desenvolvimento gonadal mais completamente do que qualquer outro tipo de tumor (22). No entanto, o tamanho das áreas do tipo gonadoblastoma ou granulosa em nossos casos era muito pequeno para ser diagnosticado como tal, e eles não apresentavam atividade mitótica. Além disso, essas estruturas mostraram alterações seqüenciais de degeneração das células germinativas e das células do estroma de cordão sexual no estroma do tipo ovariano (Fig. 3A-D).

A presença de tecido testicular não inibe completamente a função ovariana; portanto, o aspecto histológico do compartimento ovariano de uma ovoteste é normalmente normal, e pode mostrar evidência de ovulação na puberdade em cerca de 50% dos casos (6). Por outro lado, a secreção da hormona testicular é inibida pelo efeito de feedback negativo dos esteroides ovarianos através da inibição da gonadotropina (4). Em nosso estudo, os compartimentos testiculares de pacientes com TH foram os de testes pré-puberais (imaturos) normais e indistinguíveis dos de pacientes com MGD (Fig. 1A). Entretanto, à medida que os pacientes envelhecem, os compartimentos testiculares dos pacientes com TH mostram anormalidades mais freqüentes, como atrofia tubular, mau desenvolvimento de células germinativas, hiperplasia de células de Leydig e esclerose, porque as gonadotropinas pituitárias podem ser suprimidas pelo efeito de feedback negativo dos esteróides ovarianos secretados pelo compartimento ovariano (4, 6) e porque estes são os principais reguladores da espermatogênese nos testículos humanos. Clinicamente, a presença de tecido testicular funcional pode ser determinada com o uso de um teste de estimulação hCG em um adulto. Um aumento no nível de testosterona indica a presença de células Leydig funcionais. Entretanto, em crianças pequenas, o teste pode não refletir a função do tecido testicular normal devido às células de Leydig pouco desenvolvidas no interstício em ambas as condições. Em nosso estudo, testes de estimulação hCG foram realizados em 6 de 10 pacientes (três TH e três MGD), mas apenas um paciente com TH mostrou um nível elevado de testosterona, sugerindo a presença de células de Leydig funcionais.

A natureza da genitália interna ou externa não forma a base de um diagnóstico diferencial entre TH e MGD. Em embriões masculinos normais, o hormônio antimulleriano (HMA) secretado pelas células pré-Sertoli causa rápida regressão dos ductos müllerianos entre a 8ª e 10ª semanas (20, 21). Em nossos casos, foram identificados restos da estrutura do ducto mülleriano, útero rudimentar e trompa de Falópio em todos os casos, com exceção de um, tanto no TH como no MGD. Em indivíduos com TH ou MGD, é provável que a HMA seja deficiente ou que os ductos paramesonefróicos não respondam à HMA normal.

Em conclusão, a diferenciação entre TH e MGD depende em grande parte das aparências histológicas das gônadas. Características clínicas, como resultados citogenéticos, perfis hormonais e sistemas de ductos internos não parecem ser úteis num diagnóstico diferencial. Portanto, o exame completo de todo o tecido gonadal ressecado ou biopsiado e a aplicação de critérios histológicos rigorosos para definir o tecido ovariano, a presença de numerosos folículos primordiais ou maduros contendo oócitos primários ao fazer um diagnóstico definitivo de TH após o nascimento são importantes para a diferenciação entre as duas condições.