OVERVISÃO: O que todo profissional precisa saber

Você tem certeza de que seu paciente tem hiponatremia? Quais são os resultados típicos desta doença?

Hiponatremia (concentração sérica de sódio <130 mEq/L) em crianças resulta mais comumente de desidratação severa, depleção de sódio, ou administração excessiva de fluidos hipotônicos (especialmente na infância). Em contraste, a síndrome de liberação inadequada do hormônio antidiurético (SIADH) é incomum em crianças.

Determinar o estado do volume intravascular através da revisão cuidadosa da história, exame físico, alterações de peso e sinais vitais. O histórico deve focar na identificação de alterações recentes na ingestão/saída de líquidos, uso de medicamentos, sistema nervoso central ou condições renais associadas à regulação do equilíbrio hídrico, ou condições que afetem a pressão oncótica ou mudanças nos compartimentos do líquido intravascular (por exemplo, ventilação com pressão positiva).

O exame físico deve estabelecer se o estado do volume intravascular está aumentado ou diminuído e se o fluido extravascular está presente.

A determinação de hiper ou hipovolemia é central para a avaliação e pode ser apoiada por investigações laboratoriais.

Soro: eletrólito, nitrogênio uréico no sangue, creatinina, níveis de ácido úrico e osmolalidade

Urina: níveis de sódio, gravidade específica, osmolalidade

Causas de Hiponatremia

Contração do volume

Desidratação sistêmica (causa comum da hiponatremia)

Seja qual for a causa, a manifestação inicial da desidratação sistêmica é geralmente hipernatremia e hiperosmolalidade, o que leva à estimulação apropriada da secreção de vasopressina e diminuição da liberação de água livre. A combinação da ingestão excessiva e contínua de água livre com a perda de sal pode levar à hiponatremia. A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona leva à retenção de sódio com um baixo (<10 mEq/L) nível de sódio na urina (assumindo a ausência de doença renal ou terapia diurética).

Diminuição do volume plasmático efetivo (diminuição da pressão oncótica) (contração de volume)

Condições associadas com diminuição do débito cardíaco – tão diversas quanto insuficiência cardíaca congestiva, queimaduras graves, cirrose, síndrome nefrótica, displasia broncopulmonar, ventilação com pressão positiva e obstrução pulmonar resultante de fibrose cística ou asma-resultado grave em aumento da liberação de vasopressina levando à hiponatremia. Além disso, condições associadas ao aumento do volume atrial levam ao aumento da liberação de peptídeo natriurético atrial, promovendo ainda mais a hiponatremia através da natriurese. No entanto, dada a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, esses pacientes tipicamente manifestam edema periférico devido ao acúmulo excessivo de sódio total no corpo.

Perda de sal primário (renal) (não renal) (contração de volume)

Condições que resultam em perda de cloreto de sódio através do rim (doença policística, nefrite intersticial, insuficiência renal, uropatia obstrutiva e uso diurético), trato gastrointestinal (gastroenterite), ou glândulas sudoríparas (fibrose cística) resultam principalmente em hipovolemia com um aumento secundário da secreção vasopressina levando à hiponatremia. Outras causas de perda de sódio incluem hipoaldosteronismo e pseudo-hipoaldosteronismo (causado por defeitos hereditários no canal epitelial de sódio ou receptor mineralocorticoide).

Desperdício de sal cerebral (LCR; contração de volume)

Esta condição está geralmente associada com lesão cerebral grave resultante de causas como trauma, tumores, acidente vascular cerebral, ou perda de hidrocefalia e sal urinário. Em contraste com o SIADH, o LCR está associado com alto débito urinário e conteúdo de sódio na urina (>150 mEq/L), contração de volume e níveis normais/elevados de ácido úrico sérico. O mecanismo desta condição não é conhecido e a sua existência é considerada controversa por alguns. O diagnóstico depende de documentar claramente a diminuição do volume e o desperdício grave de sal urinário no cenário de lesão cerebral aguda. Distinguir entre LRS e SIADH é essencial, dadas as suas estratégias de tratamento divergentes: O LCR requer reposição com soro fisiológico normal, enquanto que o SIADH requer restrição de fluidos.

Hiponatremia do corredor (contração de volume)

Maratona de longa distância em execução aumenta o risco de hiponatremia em indivíduos hipovolêmicos que consomem água livre em excesso, dados os seus níveis adequadamente elevados de vasopressina.

Hiperglycemia-associated hyponatremia (contração de volume)

Em condições fisiológicas normais, a glucose plasmática não é osmoticamente activa; contudo, em condições de deficiência de insulina, níveis elevados de glucose tornam-se osmoticamente activos, levando à desidratação, estimulação da libertação de vasopressina, e retenção de água. A concentração sérica de sódio será diminuída em 1,6 mEq/L para cada 100 mg/dL de glicose no sangue maior que uma linha de base de 100 mg/dL, tornando-se clinicamente evidente com glicose >500 mg/dl.

Expansão do volume

SIADH (causa rara de hiponatremia) (expansão de volume)

A maioria dos casos é iatrogênica ou relacionada ao tratamento de diabetes insípido e resulta da administração excessiva de água livre em combinação com vasopressina (ou seu DDAVP analógico).

As causas adicionais incluem encefalite, tumores do sistema nervoso central, traumatismo craniano, pneumonia, doença psiquiátrica, náuseas prolongadas, AIDS, meningite tuberculosa e a fase pós-parto após convulsões generalizadas.

Polidipsia primária (expansão de volume)

Indivíduos com função renal normal e capacidade de diluir sua urina até 50 mOsm/kg H2O podem consumir até 10 L/m2 para excretar a carga média diária de solução de 500 mOsm/kg/d. A ingestão de mais do que esta quantidade resultará em intoxicação de água. Os bebés, no entanto, não têm a capacidade de diluir a sua urina a este ponto e correm um risco acrescido de intoxicação e convulsões hiponatremicas após a administração de água livre.

Após a administração de água livre (expansão de volume)

A limpeza da água livre depende da função adrenal e tiroideia normal. Pacientes com hiponatremia inexplicável devem ser rastreados para deficiências em cortisol, aldosterona e hormônio tireoidiano. É importante ressaltar que pacientes com insuficiência adrenal e diabetes insípido podem não apresentar sinais deste último até que sejam desmascarados pela adição de glicocorticóide. Além disso, certos medicamentos também podem bloquear a liberação de água livre do rim, incluindo carbamazepina, oxcarbazepina, vinblastina, cisplatina e ciclofosfamida em altas doses.

Síndrome nefrogénica de antidiurese inadequada (expansão de volume)

Activando mutações no receptor de vasopressina (V2) (no cromossoma X) resulta em hiponatremia e níveis indetectáveis de vasopressina em recém-nascidos.

Que outra doença/ condição compartilha alguns destes sintomas?

Pseudo-hiponatremia

Antes do desenvolvimento de métodos para medir diretamente os eletrólitos, valores de sódio falsamente baixos poderiam ser obtidos no ajuste da hipertrigliceridemia, o que resulta no deslocamento da fase aquosa de um dado volume de soro.

Hiponatremia factícia

A coleta inadvertida de uma amostra de sangue venoso de um local proximal à infusão de líquido hipotônico pode resultar em valores falsamente baixos de sódio.

Hiponatremia associada à hiperglicemia (ver acima)

Em condições de deficiência de insulina, a hiperglicemia resulta em uma diminuição dos níveis de sódio devido a um efeito osmótico na água, bem como o estímulo da liberação de vasopressina resultante da desidratação sistêmica.

O que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?

As causas da hiponatremia podem ser classificadas em duas categorias principais com base na sua associação com a contração ou expansão de volume sistêmico. As causas associadas à contração de volume incluem desidratação sistêmica, diminuição do volume plasmático efetivo, perda de sal primário, desperdício de sal cerebral e hiponatremia do runner. As causas associadas com a expansão de volume incluem SIADH, polidipsia primária e síndrome nefrogênica de antidiurese inadequada.

(Veja acima para mais detalhes.)

Que estudos laboratoriais você deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?

Se a hiponatremia for confirmada, uma análise adicional dos fatores séricos e urinários é necessária para estabelecer o diagnóstico subjacente. Os estudos séricos devem determinar a osmolalidade, electrólito, ácido úrico, nitrogénio ureico no sangue e as concentrações de creatinina. Estudos simultâneos de urina devem determinar a osmolalidade, a gravidade específica e a concentração de sódio.

Soro: electrólito, nitrogénio ureico no sangue, creatinina e níveis de ácido úrico; osmolalidade

Urina: níveis de sódio, gravidade específica, osmolalidade

Em pacientes com contracção de volume resultante de desidratação sistémica, a resposta inicial é frequentemente a hipernatremia e hiperosmolalidade, que é seguida pela activação da secreção de vasopressina resultando em diminuição da excreção de água e hiponatremia. O estado volume-contraído também será refletido pelo aumento das concentrações séricas de nitrogênio uréico no sangue (BUN), creatinina e ácido úrico. A hipovolemia contínua também resulta na ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, levando a uma maior retenção de sódio. A análise da urina irá revelar uma amostra concentrada com baixa concentração de sódio.

Em pacientes com expansão de volume resultante da hiponatremia SIADH está associada com diminuição das concentrações séricas de BUN, creatinina e ácido úrico. A análise da urina revelará uma amostra concentrada com alta concentração de sódio (normalmente 40-80 mEq/L).

Confirmando o diagnóstico

Tabela I. Parâmetros que distinguem as causas da hiponatremia