Um dia, há cerca de sete meses, eu estava em um quarto escuro em um hospital não muito longe de Tel Aviv, fazendo uma ultrassonografia na barriga esticada de uma mulher até o seu terceiro trimestre. Ela estava grávida de 35 semanas, com um parto de cerca de um mês. Ela e eu sentimos o pontapé do feto, mesmo debaixo da sonda ultra-sonográfica. “Forte!” Eu disse em hebraico. Ela sorriu. Consegui congelar uma imagem doce do lábio superior do feto em forma de arco, e pressionei “Print”, para lhe dar mais tarde.

Então medi a cabeça do feto, aconcheguei-me ao osso pélvico dela. Os números na tela sugeriam que era muito pequena. Medi-a novamente. Ainda pequena. Então medi-a outra vez, e outra vez, e outra vez. Tudo o resto nesta gravidez parecia saudável: o volume de líquido amniótico, o tamanho geral do feto, a estrutura do coração e do cérebro. De acordo com a ficha da mulher, tudo estava bem, até o fim.

Nesse momento, eu precisava contar a ela sobre aquela pequena cabeça e o que isso poderia significar para o desenvolvimento do seu futuro filho. Isto não é incomum; é uma situação com a qual estou acostumado a lidar facilmente. Mas naquela sala, eu fiquei dominado por um forte desejo de não lhe dizer o que eu tinha observado, porque temia aonde essa discussão poderia levar. Eu sou um ginecologista americano. Na maioria dos estados do meu país natal, os abortos no terceiro trimestre são ilegais ou quase inacessíveis. Na prática, apenas um punhado de instalações em todos os Estados Unidos realiza abortos após 26 semanas por anomalias não letais. Mas aqui em Israel, o aborto está amplamente disponível e pode ser oferecido até o parto. Uma anormalidade sutil, como a que vi naquela sala de ultra-som fora de Tel Aviv, pode provocar uma discussão sobre a interrupção da gravidez. Mesmo com 35 semanas.

No debate sobre aborto americano, eu sou pró-escolha de uma forma concreta. Dar às mulheres informações sobre suas gravidezes e ajudá-las a avaliar suas opções, incluindo a interrupção da gravidez, faz parte do trabalho da minha vida. Quando as legislaturas estaduais da Geórgia, Louisiana, e de vários outros estados aceitaram projetos de lei para limitar o direito ao aborto, eu sempre soube de que lado estou.

Mais por este escritor

Mas naquela sala escura tão longe de casa, eu estava profundamente desconfortável discutindo o aborto com uma mulher de 35 semanas de gravidez, quando aquele feto não tinha nenhum problema claramente letal ou debilitante. Nessa altura, eu já vivia em Israel há cerca de um ano, e praticava medicina num hospital local há cerca de seis meses. Em Israel, tudo era diferente – talvez incluindo eu. Naquele quarto escuro, eu me senti perdido, ao confrontar as fronteiras externas das minhas crenças pró-escolha.

Na obstetrícia, minha subespecialidade é a medicina materno-fetal, ou MFM. Médicos na minha área cuidam de mulheres que enfrentam complicações durante a gravidez ou parto, e nós diagnosticamos potenciais defeitos congênitos. Eu treinei e pratiquei nos Estados Unidos. Há um ano, minha família e eu nos mudamos temporariamente para Israel, para o trabalho do meu marido.

Eu não faço abortos, e não faço há anos. Mas estou sempre a falar do aborto, porque fazê-lo é uma parte crucial do trabalho do MFM. Nos Estados Unidos, o atendimento obstétrico padrão inclui um exame de translucência nucal no primeiro trimestre, bem como um exame de anatomia no segundo trimestre, por volta das 18 a 22 semanas. (Em obstetrícia, medimos a idade gestacional desde o último período menstrual da mulher grávida, cerca de duas semanas antes da concepção. Uma gravidez típica dura 40 semanas). Essas varreduras são quase sempre normais, um motivo para fotos e comemoração. Mas as ecografias em algures entre 2 a 3% das gravidezes mostram anomalias fetais.

Algumas anomalias são leves. Uma cirurgia curta, por exemplo, vai corrigir um lábio leporino fendido. Outras anomalias são muito mais preocupantes: uma malformação cardíaca que exigirá múltiplas cirurgias na infância; um espessamento grave da parte de trás do pescoço que, embora não sinalize uma ameaça iminente ao feto, insinua um distúrbio genético grave. Nestes casos, um médico de MFM quase sempre recomendará uma amniocentese para obter células da gravidez que dará um diagnóstico mais completo.

Um diagnóstico pré-natal grave requer uma longa sessão de aconselhamento, na qual uma questão é central: Você quer terminar esta gravidez? O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), que define amplamente os padrões de prática nos Estados Unidos, defende que “a opção de terminação deve ser discutida quando um distúrbio genético ou uma anormalidade estrutural importante for detectado prenatalmente”. Em outras palavras, o ACOG diz aos médicos que temos que falar sobre o aborto antes de podermos continuar com o atendimento.

Ler: Quando um médico se opõe ao aborto, a ACOG diz: “Deve haver um sistema que permita às famílias receber aconselhamento sobre as suas opções” – incluindo a interrupção da gravidez – “e acesso a tais cuidados.” Este é o padrão ético mínimo: Um médico que não acredita no aborto deve, no mínimo, apontar o caminho por esse caminho.

Eu nunca fui esse médico. Eu sempre discuti o aborto com os meus pacientes. s vezes uma paciente diz imediatamente que o aborto não é uma opção aceitável para ela, então passamos a outras preocupações: preparar-se para o parto, conhecer os médicos que farão parte da equipe pós-natal de seu bebê, apoiar a gravidez da melhor forma possível.

Usualmente, a discussão sobre o aborto é mais longa e mais vagarosa. No início, a paciente pode sentir-se insegura sobre a sua posição. Enquanto conversamos, ela pode voltar ao assunto e fazer mais perguntas. A condução desta conversa requer tanta habilidade cirúrgica como operar um útero grávido. Não há resposta certa, apenas uma que seja menos errada para cada paciente. Esta é uma conversa quase impossível – e que médicos como eu devem ter todos os dias.

Ao ver pacientes nos Estados Unidos, os médicos vão iniciar esta conversa antes das 23 semanas. Essa é tipicamente a última oportunidade de uma paciente terminar sua gravidez – um horário que ajuda a explicar por que geralmente agendamos essas ultra-sonografias diagnósticas algumas semanas antes.

Processos do Supremo Tribunal, incluindo Roe v. Wade em 1973 e Planned Parenthood v. Casey em 1992, construíram o direito ao aborto em torno do conceito de viabilidade fetal. O pensamento legal é assim: Enquanto um feto não puder viver independentemente fora do corpo da mulher, a autonomia corporal e o direito à privacidade da mulher são os únicos interesses relevantes. Quando o feto atinge um ponto em que poderia viver razoavelmente fora do útero – embora com a ajuda da tecnologia – o estado tem legalmente interesse no desenvolvimento da gravidez e pode limitar constitucionalmente o aborto.

Como a medicina avançou, a viabilidade se moveu de forma constante cada vez mais cedo em uma gravidez. Quando terminei a faculdade de medicina, um feto foi considerado viável 24 semanas e zero dias depois de uma gravidez. Quando terminei a residência, o ponto de viabilidade já tinha avançado para cerca de 23 semanas e quatro dias-23 + 4, em estenografia médica. Hoje, é 23 + 0 para muitas instituições e está a chegar às 22 semanas. Isso não significa que esses bebês sejam saudáveis. De acordo com os dados mais recentes, apenas 2 a 3% dos bebês nascidos de 22 + 0 a 22 + 6 sobreviveram o tempo suficiente para terem alta do hospital, e apenas 1% viveram sem consequências graves e permanentes de prematuridade extrema.

Mas o padrão legal americano para o aborto depende de uma viabilidade razoável, não de uma sobrevivência saudável. Na fase da gravidez antes da viabilidade, o aborto é protegido (em teoria) como um direito constitucional; depois disso, pode ser limitado pelos estados. O futuro deste padrão é incerto. Antecipando um desafio bem sucedido para Roe no futuro próximo, alguns estados já aprovaram leis limitando os abortos em limites de idade gestacional anteriores e anteriores, e espera-se que mais estados se sigam.

Michael Wear: O debate sobre o aborto já não é sobre políticas

Desde que o Roe ainda mantenha, no entanto, a linha afiada que traça no ponto de viabilidade muda tudo numa sala de ultra-som americana. Suponha que eu encontre um feto com ventrículos cerebrais aumentados que, em casos raros, pode ser um sinal de anormalidades debilitantes. Com 20 semanas, o achado provocaria a recomendação de amniocentese; com o tic-tac do relógio, quereríamos identificar rapidamente qualquer distúrbio genético grave. Em alguns casos, eu avisaria a paciente, esses testes produzem diagnósticos que levam algumas mulheres a interromper a gravidez.

Esse mesmo achado às 32 semanas seria tratado de forma diferente. Obter um aborto após a viabilidade de uma anomalia fetal letal ainda é tecnicamente legal em algumas partes dos Estados Unidos. As mulheres que procuram interromper o aborto sob estas circunstâncias – a maioria das vezes após receberem um diagnóstico fetal devastador no fundo de uma gravidez desejada – têm histórias assustadoras de navegar pelo procedimento sozinhas, longe de casa. Uma paciente pode pedir dinheiro emprestado, às vezes dezenas de milhares de dólares, e voar para outro estado, onde ela pode ficar em um hotel por alguns dias. Tais mulheres falam sobre atravessar as filas de manifestantes que estão gritando para não fazer o que já passaram dias ou semanas chorando.

Na prática, essas situações são incrivelmente raras, provavelmente uma pequena fração de 1% de todos os abortos nos Estados Unidos. Quando a evidência de anomalias fetais não letais emerge após o ponto de viabilidade, há menos pressa em chegar a um diagnóstico, porque o fim da gravidez está essencialmente fora de questão de qualquer forma. A conversa às 32 semanas é assim mais suave, mais relaxada e menos urgente do que às 20 semanas. Eu discutiria as causas potenciais desses ventrículos dilatados e recomendaria alguns exames de sangue. Eu mencionaria a amniocentese. Mas a maioria dos pacientes não a consideraria seriamente, porque neste ponto de uma gravidez, ela poderia levar a complicações, incluindo parto prematuro.

Sem outras anormalidades, mais de 90 por cento dos fetos com ventrículos cerebrais levemente aumentados têm resultados normais de desenvolvimento. Com 32 semanas, a maioria das pacientes refugiam-se na probabilidade de que a gravidez provavelmente esteja bem. Com 32 semanas, eu imprimo essas fotos bonitas, e aquela paciente americana deixa meu consultório, muitas vezes sem lágrimas.

As sociedades diferentes navegam no cenário das escolhas morais de diferentes maneiras. Nos Estados Unidos, os tribunais reconheceram a autonomia de uma mulher grávida sobre seu próprio corpo, mesmo como um potente movimento liderado por conservadores cristãos que fazem lobby na direção oposta. Essas forças opostas produzem um resultado estranho: O aborto é constitucionalmente protegido como um direito individual mas, em grande parte do país, bastante difícil de obter.

Israel atingiu quase a barganha oposta. Neste país maioritariamente judeu, com profundas raízes socialistas, a lei do aborto nunca foi construída em torno da ideia do poder da mulher sobre o seu próprio corpo, ou em torno do valor da vida fetal. As bases da lei do aborto foram aprovadas nos anos 70, e foram em grande parte construídas em torno de preocupações demográficas em um pequeno país coletivista que, na época, estava quase continuamente em guerra. Embora tenham sido feitas mudanças, essas leis fundacionais ainda prevalecem. Em Israel, as terminações de gravidez, independentemente da idade gestacional, devem passar por um comitê, um va’ada. Sem o seu consentimento, um aborto é oficialmente uma ofensa criminal. Mas eis a surpresa: no final, mais de 97% dos pedidos de aborto que chegam antes da aprovação do comitê.

A va’ada pode aprovar abortos por razões específicas explicitadas pela lei: se a mulher tiver mais de 40 anos, menos de 18, ou solteira; se a gravidez for resultado de estupro, um caso extraconjugal, ou qualquer relação sexual ilegal, como incesto; se for provável que o feto tenha um defeito físico ou mental; se a continuação da gravidez colocaria em perigo a vida da mulher ou causaria seu dano mental ou físico. Algumas dessas razões, tais como estupro e incesto, são conhecidas do debate sobre aborto nos EUA. Outras justificações, como as que envolvem a idade da mulher ou o seu estado civil, implicam uma certa engenharia social e podem parecer estranhas para a lei levar em conta.

No papel, o sistema va’ada pode parecer muito restritivo. As mulheres ainda têm de saltar através de obstáculos burocráticos, e algumas me disseram que mentiram – por exemplo, dizendo que uma gravidez foi concebida num caso extraconjugal – para cumprir os critérios legais para a interrupção da gravidez. Algumas mulheres contornam completamente o sistema va’ada, pagando somas significativas do bolso a médicos particulares que realizam terminações ilegais. (As autoridades geralmente olham para o lado.) No entanto, se um aborto é aprovado pelo sistema va’ada, é quase sempre coberto pelo sistema universal de seguro de saúde e realizado em um hospital por médicos especialistas. Em resumo, um processo que começa por fazer um aborto, uma decisão do comitê geralmente termina com um aborto seguro e oportuno, coberto por fundos públicos.

Pós-viabilidade dos abortos em Israel passa por um processo de aprovação mais pesado. Após cerca de 23 semanas de idade gestacional, a mulher deve apresentar seu caso a um va’adat al, um “comitê superior” com mais membros e mais médicos seniores.

Ler: O movimento de Malta em prol dos direitos ao aborto

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde de Israel, muitas das razões aceitáveis para o aborto no início da gravidez – caso extraconjugal – não são mais automaticamente suficientes para justificar uma interrupção pós-viabilidade. Para que tal aborto seja aprovado, uma anomalia fetal deve ter pelo menos 30% de chance de causar uma incapacidade moderada (em gestações de 24 a 28 semanas) ou incapacidade grave (após 28 semanas).

Se uma chance de 30% de chance lhe parecer um limiar baixo para um aborto nesta fase, você não está sozinha. Quase todos os americanos que perguntei, seja um médico ou um leigo, acham esse número chocante. Afinal, 30% de chance de uma criança afetada é 70% de chance de uma não afetada.

Em 2015, 93% das pacientes com gravidezes pós-viabilidade que se inscreveram em um va’adat al foram aprovadas. Essas terminações tardias, a esmagadora maioria das quais são aprovadas para uma anomalia fetal, representam 1,7% de todos os abortos realizados em Israel; em comparação, são 0,1% dos abortos na Inglaterra e no País de Gales, e extremamente raros em outros países europeus e nos Estados Unidos.

Ao decidir se deve ou não aumentar a possibilidade de aborto com uma mulher grávida, os médicos em Israel podem estar respondendo tanto ao sistema de delitos quanto à realidade médica. Enquanto Israel é menos litigioso do que os Estados Unidos em geral, uma decisão histórica da Suprema Corte israelense em 1986 facilitou o caminho para os processos de vida indevida e de nascimento indevido. Em um caso de vida errada, uma paciente nascida com uma deficiência procura danos causados pela falha do médico em oferecer um aborto; em casos de nascimento errado, os pais são os queixosos. Os juízes que proferiram a sentença tinham esperança de fornecer aos pacientes deficientes os recursos financeiros necessários para viverem com dignidade. Mas no ambiente de negligência que se seguiu, a forma óbvia para os médicos se protegerem contra processos judiciais foi errar ao aconselharem pacientes sobre a rescisão.

Estas ações judiciais são raras em outras partes do mundo. Nos Estados Unidos, os casos de vida indevida e de nascimento errado têm sido restringidos pela legislação em muitos estados. Os grupos anti-aborto que fazem lobby por essas restrições temem que os processos por nascimento errado levem os médicos a recomendar mais abortos. A jurisprudência mais recente em Israel criou um padrão legal mais rigoroso, mas estatísticas recentes têm mostrado que o número de processos continua a crescer.

Quando a interrupção da gravidez nunca está fora de questão, isso muda a maneira como médicos como eu praticam. Na suíte de ultra-som, há sempre uma chance de eu ter que iniciar uma conversa traumática com uma mulher grávida, não importa o quão longe ela esteja.

Eu atualmente trabalho em um hospital israelense que não oferece abortos. Eu tenho muitos pacientes judeus ultra-ortodoxos e muçulmanos observadores que não perseguem o diagnóstico pré-natal, e eu limito seus ultra-sons e aconselhamento como suas convicções ditam. Mas a interrupção da gravidez surge frequentemente de qualquer forma. Muitas das mulheres que vejo como pacientes vêm até mim depois de receberem cuidados de outros hospitais, muitas vezes com arquivos espessos em suas mãos. Os papéis dentro documentam o ultra-som após a ultra-sonografia, MRIs do cérebro fetal, consultas genéticas. Quase sempre está incluída a frase interrupção da gravidez discutida.

Ler: Quando o aborto é ilegal, as mulheres raramente morrem. Mas elas ainda sofrem.

>

Quando eu remonto ao achado original da ultrassonografia que me trouxe tal paciente, a anomalia fetal potencial que ela identifica é freqüentemente algo – um aumento no líquido amniótico, digamos, ou uma leve dilatação dos ventrículos cerebrais – que raramente levantaria a questão do aborto no final da gravidez nos Estados Unidos.

>

Fora do hospital, ouço histórias semelhantes de colegas e amigos israelenses. Depois de um pedido na mídia social, acabei com uma dúzia de histórias de pacientes que haviam discutido o aborto com seu médico no final da gravidez. Muitos desses casos envolviam achados clínicos que, para meus olhos treinados pelos americanos, simplesmente não o justificavam. Uma amiga me disse que, em sua visita de 37 semanas, quando seu feto estava medindo muito pequeno, com os ossos do fêmur parecendo mais curtos do que o normal, foram-lhe oferecidas duas opções: Ela podia ir ao hospital para ter um parto induzido ou para pedir a interrupção da gravidez. A mesma visita, o mesmo hospital, a sua escolha. Ela agora ri-se disso, como aquela doce enfermeira do peito. Mas quando a minha amiga estava grávida de 37 semanas, não teve graça; sentiu-se aterrorizada e cruel.

Em Israel, a conversa sobre o fim de uma gravidez exige ser conduzida, o tempo todo, para quase todas as pequenas descobertas – mesmo quando não é do melhor interesse da paciente, mesmo quando se trata realmente de proteger o médico. E é por isso que eu estava naquela sala escura, medindo e remensurando aquela cabeça fetal de 35 semanas, tentando evitar o que tinha que vir depois.

Eu quase não tive coragem suficiente para escrever esta peça. Nos Estados Unidos, só há dois lados para o aborto, e há indignação em ambos. Ativistas anti-aborto dirão que sou um assassino, ou cúmplice de assassinato, por causa do trabalho que faço.

Eu também hesitei pela razão oposta: Sempre que um provedor pró-aborto admite qualquer dúvida, sua ambivalência pode ser usada para limitar a atenção ao aborto. Um especialista que entrevistei para este artigo disse: “Se você escrever como é difícil aconselhar sobre abortos, por favor, saiba disso”: “Em algum lugar, alguém vai usar isso para impedir que as mulheres tenham os procedimentos que precisam.” Depois disso, eu não poderia escrever durante semanas.

Mas precisa haver uma maneira de falar sobre todos os lugares no meio do debate sobre o aborto, onde a maioria das crenças dos americanos realmente se encontram.

Desde que cheguei em Israel, aprendi que adoro praticar em um país com pronto acesso ao aborto seguro. Aprendi que odeio as regras que obrigam uma mulher a pedir permissão a um painel de estranhos para acabar com a gravidez. A estrutura do comitê é humilhante e antiética, uma afronta à autonomia da paciente em relação ao seu próprio tratamento.

Agora aprendi também que, na ausência de uma anormalidade fetal claramente debilitante ou letal, sinto-me profundamente desconfortável com uma interrupção da gravidez às 35 semanas, ou 32 semanas, ou 28 semanas. Isso, afinal, está bem fora dos limites do meu terreno pessoal pró-escolha. Na verdade, sinto-me desconfortável até mesmo em discutir tal interrupção com pacientes.

Na minha carreira como obstetra, já cuidei de muitas mulheres grávidas em risco de dar à luz meses demasiado cedo. Tenho rezado com mulheres cujas águas se romperam muito cedo. Tenho lutado pela sobrevivência dos fetos a caminho de nascerem às 24 semanas. Já dei à luz muitos bebês de 28 semanas, 32 semanas e 35 semanas, e muitas vezes os pais deles voltaram para mim com seus bebês saudáveis, sorridentes e gordinhos. Eu sei o quanto as mulheres vão lutar por essas gravidezes; eu sei o que elas estão dispostas a arriscar. Não vou falar da interrupção da gravidez nesse momento – a não ser que a alternativa seja pior.

De todas as coisas americanas pelas quais tenho saudades de casa, a maior delas é Roe v. Wade. Sinto terrivelmente a falta da lei do aborto dos EUA. Em alguma parte, isso é porque é familiar. Mas é também porque a estrutura da lei americana, se praticada como constitucionalmente legislada, funciona para a maioria dos pacientes, na maioria das vezes de forma ética, emocional e médica. O arranjo dos direitos de aborto nos EUA significa que as terminações se centram na escolha da mulher, mas também que há um ponto em uma gravidez quando o aborto está fora da mesa, exceto nas circunstâncias mais terríveis. E isso significa que há um ponto na gravidez em que todos podem relaxar, quando começamos a chamar o feto de bebê confortavelmente, quando podemos abraçar a alegria que acompanha uma gravidez saudável e desejada.

Em Israel, porque o aborto nunca está fora da mesa, esse tempo relaxado em uma gravidez nunca chega completamente. Dizer às mulheres todas as suas opções legais ainda faz parte do meu trabalho. Sou eticamente obrigada a ter estas difíceis conversas sobre o aborto tardio. Posso honrar essa obrigação mínima, embora nunca tenha imaginado que teria tanta dificuldade em cumpri-la. Quando voltar aos Estados Unidos, o que levarei de volta comigo é esta comichão de ter que descobrir onde estou.

Naquela sala escura de ultra-som no outono, pedi à paciente para limpar o gel da sua barriga de 35 semanas e dei-lhe uma ajuda para se sentar. Eu disse-lhe o que vi: A cabeça do bebé era bastante pequena. Quando as palavras em hebraico saíram da minha boca, pude ouvir que eu tinha conjurado o verbo incorretamente, e fiz uma pausa. Ela ouviu meu sotaque americano e me corrigiu suavemente.

Disse-lhe, então, que eu achava que o tamanho da cabeça provavelmente não era um problema; que medir uma cabeça é difícil, uma vez que ela já se estabeleceu na pélvis materna; que nossas medidas são mais duvidosas a curto prazo. Eu mencionei gentilmente que qualquer coisa com o cérebro pode ser complicado; que às vezes essas coisas podem ser sérias, até mesmo debilitantes; que mais testes para outros problemas estão disponíveis.

“A maioria das pessoas …”, eu disse. Eu pausei, tentando acertar exatamente as palavras e o tom. Eu comecei novamente. “A maioria das pessoas não consideraria fazer mais nada pelo que acabei de ver, muito menos algo sério como amniocentese ou interromper a gravidez. Mas se você quiser falar com alguém que possa lhe falar sobre essas coisas, ou até mesmo dar uma segunda olhada no cérebro, eu posso mandar você para outra pessoa”

She já estava abanando a cabeça. “Não”, disse ela. “Não, obrigado.” E então ela perguntou: “Posso ter aquela foto da cara do bebé? Quero mostrar ao meu marido; acho que ela tem a boca dele.”

Eu dei-lha. Ela alisou o filme a preto e branco entre os dedos, e sorriu para ele na mão. E então ela saiu pela porta.”