Introdução

O diabetes tipo 2 é a forma mais comum da condição e responde por 90% dos casos em todo o mundo (Organização Mundial da Saúde, 2011). Em fevereiro de 2014 havia 3,2 milhões de pessoas com a condição no Reino Unido, um aumento de 163.000 em relação a 2012, o que significa que a diabetes tipo 2 afeta atualmente 5% da população adulta. Este é o maior aumento anual no diagnóstico da condição desde 2008.

A condição pode se desenvolver até 12 anos antes de ser diagnosticada, uma vez que os pacientes frequentemente não relatam os principais sintomas – normalmente aumento da sede e micção frequente – que são muito mais sutis na diabetes tipo 2, em contraste com seu rápido início na diabetes tipo 1 (Diabetes UK, 2008). Em 2012 foi estimado que mais de 850.000 adultos tinham diabetes tipo 2 não diagnosticada, o que significa que uma em cada 20 pessoas tem a doença, diagnosticada ou não (Diabetes UK, 2012).

High blood glucose causes a wide range of complications (Caixa 1), as well as reduced life expectancy and increased mortality. Se a diabetes tipo 2 permanecer sem tratamento ou mal tratada, essas sérias complicações também podem se desenvolver.

Estima-se que o tratamento e a gestão da diabetes tipo 1 e tipo 2 e as suas complicações associadas combinadas custam actualmente ao SNS cerca de £10 mil milhões por ano para tratar, que equivale a 10% do seu orçamento (Hex et al, 2012). Como a maioria das pessoas com a condição tem diabetes tipo 2, melhorar o seu diagnóstico, tratamento e gestão, e a redução de complicações adicionais são uma prioridade para o NHS.

Patofisiologia e causas

O diabetes tipo 2 geralmente aparece em pessoas com mais de 40 anos (Diabetes UK, 2012), embora também tenha sido diagnosticado em crianças com menos de sete anos devido à obesidade e inatividade física (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). A condição desenvolve-se quando o organismo é incapaz de produzir insulina suficiente para manter o controle glicémico normal. Se a obesidade também estiver presente, a insulina liberada em resposta a um aumento da glicemia não pode funcionar eficazmente porque o excesso de gordura corporal interfere com a sua ação habitual nas células; isto é conhecido como resistência à insulina (Hauner, 2010).

Uma gama de distúrbios contribui para o desenvolvimento da diabetes tipo 2, tais como síndrome metabólica, doença hepática gordurosa e fatores genéticos, mas a obesidade é o maior fator de risco. É responsável por 80-85% do risco global, e está subjacente à actual epidemia mundial da doença (Diabetes UK, 2012). Contudo, a obesidade não causa diabetes tipo 2 – a condição desenvolve-se em pessoas que não são obesas e as que são obesas nem sempre a desenvolvem.

Os factores genéticos e ambientais também contribuem para o risco de desenvolver diabetes tipo 2, o que significa que aqueles com familiares próximos com a condição têm duas a seis vezes mais probabilidades do que a população em geral de a desenvolver (Vaxilliare e Froguel, 2010). Pessoas do sul da Ásia têm seis vezes mais probabilidade de desenvolver o tipo 2 do que a população geral, predominantemente por volta dos 25 anos de idade, e aqueles de origem afro-caribenha têm três vezes mais probabilidade de desenvolver a condição do que os caucasianos (Department of Health, 2001).

Sinais e sintomas

Sintomas contínuos como excreção excessiva de urina, aumento da sede, persis- fome na tenda, cansaço, dormência nos pés e pernas e mudanças na visão podem ser sutis, e por isso não considerados de nota. Por este motivo, a diabetes tipo 2 pode não ser diagnosticada até que ocorram com- plicações secundárias de longo prazo, tais como dis- facilidade do sistema circulatório, doença ocular ou lesão do nervo periférico.

Gestão da diabetes tipo 2

A gestão da diabetes tipo 2 deve abordar todos os aspectos do estilo de vida de cada paciente e ser personalizada para os seus problemas de glicose spe- cific e outras condições de saúde (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Isto inclui conselhos dietéticos de um profissional de saúde devidamente treinado, no qual o nível de hemoglobina glicosilada (HbA1c) pode ser estabelecido acima da meta habitual de 6,5%, porque os pacientes tratados apenas com dieta não têm meios disponíveis, como insulina injetada, para reduzir os níveis de glicose no sangue.

Os pacientes são ensinados a auto-monitorar seus níveis de glicose no sangue, bem como sua importância e como interpretar seus resultados de teste. O auto-monitoramento é importante para aqueles que usam medicamentos que diminuem a glicose ou insulina (pacientes com tipo 2 requerem insulina quando a medicação redutora de glicose se torna menos eficaz), para que possam responder a qualquer alteração na glicose resultante de doença, medicação ou mudanças no estilo de vida.

Pacientes obesos e cuja glicemia não é adequadamente controlada apenas pela dieta e exercícios são prescritos a metformina da droga oral biguanida, que também pode ser usada para reduzir os níveis de glicose no sangue daqueles que não estão acima do peso. No entanto, o medicamento tem efeitos secundários gastrointestinais e é introduzido gradualmente para os minimizar. É contra-indicado em pacientes com função renal reduzida e é necessário cuidado para aqueles com disfunção hepática ou comprometimento cardíaco.

Para pacientes que não toleram metformina ou que não estão acima do peso, podem ser prescritos secretálogos de insulina, como drogas sulfonilureicas. Acarbose pode ser usada como alternativa se houver intolerância a outros medicamentos redutores de glicose, enquanto que tiazolidinodiona, como pioglitazona, pode ser usada como medicação secundária à metformina de primeira linha quando a HbA1c permanece elevada. A insulinoterapia pode ser combinada com metformina quando o controle da glicose é inadequado (HbA1c >7,5%), embora os pacientes devam ser alertados sobre a hipoglicemia potencial e como tratá-la.

O controle da diabetes tipo 2 também envolve a medição anual da pressão arterial para aqueles sem hipertensão ou doença renal, especialmente quando há um controle deficiente da glicose. Outras avaliações de fatores de risco incluem função cardiovascular, manejo de lipídios no sangue, introdução de terapia antitrombótica e avaliação do desenvolvimento de complicações do diabetes, como retinopatia, neuropatia e nefropatia.

Mudança dietética e perda de peso

Embora haja poucas evidências de que a modificação do tário de morte por si só possa fornecer uma cura para a diabetes tipo 2, os ensaios clínicos mostram que uma combinação de mudança de estilo de vida e perda de peso para pacientes obesos é altamente eficaz na reversão do comprometimento da glicose (Ahmad e Crandall, 2010).

O benefício de adoptar uma dieta pobre em hidratos de carbono para alcançar a perda de peso tem sido demonstrado há mais de 10 anos para aqueles com diabetes tipo 2 (Harder et al, 2004; Yip et al, 2001). Nos EUA, um programa intensivo de mudança de estilo de vida compreendendo uma dieta restrita em calorias, carboidratos e gorduras, pré-abastecida de diabetes tipo 2 em indivíduos obesos em risco (Mayer-Davis et al, 2004).

No meu trabalho vi cinco pacientes obesos com diabetes tipo 2 conseguirem a reversão da diabetes tipo 2 através da modificação da dieta e exercícios cardiovasculares regulares realizados três vezes por semana. Os pacientes evitaram carboidratos refinados e incorporaram exercício regular em suas rotinas, conseguindo uma perda de peso média de dois stone (sob supervisão médica), e um HbA1c dentro da faixa não diabética (20- 41mmol/L). Eles mantiveram este status sem o uso de metformina ou insulina por uma média de quatro anos, com razões variadas para deixar de manter a mudança de comportamento- ioural, tais como escolha pessoal e mudança nas circunstâncias. Entretanto, isso demonstra que aqueles com diabetes tipo 2 relacionados à obesidade podem, com orientação médica, reverter a condição, reduzindo seu risco de complicações secundárias que ameaçam a vida. A redução no peso corporal, entretanto, deve ser mantida; se o peso for recuperado, a diabetes tipo 2 retorna.

Estudos anteriores apóiam a experiência dos pacientes discutidos acima. Westman et al (2008) descobriram que com uma dieta pobre em carboidratos (<20g por dia durante 24 semanas) mas sem restrição calórica, 85 voluntários com diabetes tipo 2 conseguiram reduzir os níveis de glicose e melhorar o controle glicêmico. Dietas com baixo teor de carboidratos também são dietas com baixo índice glicémico porque os carboidratos (amido) se convertem em glicose, elevando os níveis de glicose no sangue. A redução de carboidratos eliminou ou reduziu a necessidade de medicação redutora de glucose-em indivíduos com um grau de motricidade elevado, levando à conclusão de que a mudança de estilo de vida melhora a diabetes tipo 2. Outros estudos mostraram resultados semelhantes (Boden et al, 2005; Vernon et al, 2003).

Comida saudável com uma ingestão reduzida de carboidratos não é o mesmo que adoptar uma dieta muito pobre em calorias (VLCD), uma vez que dietas pobres em carboidratos podem permitir uma ingestão normal de gordura e, portanto, não são baixas em calorias. Para alguns que têm uma necessidade clínica de perder peso rapidamente, como os pacientes obesos que aguardam uma cirurgia de substituição das articulações, os VLCDs (<800 calorias/dia) podem ser necessários – sary. Entretanto, os pacientes devem manter essas dietas por um máximo de 12 semanas e sob supervisão médica (NICE, 2014b), ou complicações como deficiência de vitaminas e minerais são prováveis.

Alguns pacientes com diabetes tipo 2 e complicações secundárias não seriam adequados para uma dieta restrita, como aqueles com função renal ou hepática reduzida, comprometimento cardíaco, distúrbios alimentares ou outra psicopatologia.

O guia atualizado sobre o manejo da obesidade recomenda que a cirurgia da banda gástrica seja oferecida a mais pessoas com diabetes tipo 2. Isto deve significar que o custo a longo prazo para o NHS do tratamento da diabetes é reduzido (Instituto Nacional de Saúde e Excelência de Cuidados, 2014b). No entanto, a mudança de estilo de vida e a perda de peso constante são mais baratas do que a cirurgia, e evitam o risco de complicações cirúrgicas. A estratégia ideal, portanto, é motivar e apoiar os pacientes com diabetes tipo 2 a perder peso através de mudanças na dieta e no estilo de vida, sempre que possível, e abordar as questões subjacentes que os levam a comer demais.

Conclusão

O excesso de gordura corporal impede a ação da insulina sobre as células, resultando em resisitência de insulina – ance e altos níveis de glicose no sangue, de modo que a perda de peso pode melhorar o controle glicêmico em indivíduos obesos. Atingir um peso corporal normal permite que a insulina funcione corretamente, o que pode eliminar a necessidade de medicação para a diminuição do glucose-glucose-baixo sangue.

Modificação dietética e rec- omoções de exercício físico têm o potencial de reverter a diabetes tipo 2 sem os riscos associados à cirurgia para perda de peso, mas os regimes devem ser adaptados às necessidades individuais dos pacientes por médicos adequadamente treinados. A mudança de estilo de vida requer um alto grau de motivação, portanto os pacientes precisam de apoio contínuo para alcançar e manter a perda de peso, e para abordar os problemas subjacentes que têm causado obesidade.