Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: The Differential Diagnoses

Em preparação para a lactação, a gravidez é uma época de mudança única no tecido mamário. Devido aos maiores níveis circulantes de hormônios, há mais crescimento ductal e lobular, aumento da vascularidade e redução do estroma. Isto geralmente resulta num aumento significativo da densidade mamária, o que pode causar dificuldade no diagnóstico clínico e radiológico da gravidez e das massas mamárias associadas à lactação .

Um distúrbio mamário relacionado com a gravidez é definido como um diagnóstico feito durante a gravidez, dentro de um ano após o parto ou durante a lactação . A maioria das desordens são semelhantes às de mulheres não grávidas, no entanto, há uma série de condições exclusivas das mulheres grávidas e lactantes. Estas condições quase sempre se apresentam como uma massa palpável e são muitas vezes uma fonte de grande ansiedade para a mulher e sua família. Os principais diagnósticos diferenciais para massas mamárias palpáveis em mulheres grávidas ou lactantes incluem: fibroadenoma, adenoma lactacional, mastite com ou sem formação de abscesso, galactocele e tecido mamário normal com mudança lactacional.

Uma galactocele (Fig. 1) é a lesão de massa benigna mais comum diagnosticada durante a lactação. Desenvolve-se frequentemente após a interrupção da amamentação, quando o leite está estagnado. Isto pode levar à dilatação e obstrução/ruptura dos canais, com extravasamento do leite para o estroma circundante. As galactocélulas podem ser associadas a inflamação e necrose. Clinicamente uma galactocele aparece como uma massa lisa bem circunscrita que é frequentemente móvel .

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Figure 1. Massa cística complexa na ultra-sonografia. A aspiração fina da agulha confirmou uma galactocele.

Abservações ultra-sônicas são aquelas de um cisto simples ou complicado, com uma massa bem circunscrita, ovóide, anecoica ou hipoecoica mostrando realce acústico posterior . O aspecto na ultra-sonografia e mamografia pode ser variável, dependendo do teor de gordura e proteínas presentes . A aspiração de uma galactocele é tanto diagnóstica como terapêutica.

Um fibroadenoma (Fig. 2) é a lesão mamária sólida benigna mais comum, e resulta da proliferação do estroma intralobular . Os fibroadenomas são sensíveis aos hormônios e, portanto, espera-se que cresçam durante a gravidez e amamentação devido ao aumento dos níveis hormonais, resultando na detecção de um nódulo previamente despercebido .

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Figure 2. Massa hipoecóica com margens bem circunscritas. Confirmado como fibroadenoma em histopatologia.

A aparência ultrassonográfica muitas vezes não é diferente de um fibroadenoma em uma mulher não grávida ou não lactante (massa hipoecóica, bem definida), mas podem ser menos conspícuos devido à proliferação de tecido glandular isoecóico circundante. Ocasionalmente, devido ao rápido crescimento, um fibroadenoma pode ter características complexas, como espaços císticos e aumento da vascularização. Estas lesões também podem sofrer infarto espontâneo. Isso pode resultar em achados de imagem mais suspeitos, como ecotextura e sombreamento heterogêneo no ultra-som .

É necessário um diagnóstico tecidual para presumíveis fibroadenomatos solitários e palpáveis, ou que apresentem características atípicas no exame clínico ou de imagem .

Um adenoma lactante (Fig. 3) é um tumor benigno do estroma que muitas vezes se apresenta como uma massa móvel palpável com crescimento rápido durante a gravidez. O ultra-som é a modalidade de imagem de escolha. O aparecimento de um adenoma lactante pode ser quase idêntico ao de um fibroadenoma. No ultra-som ele aparece frequentemente como uma lesão hipoecóica com margens bem circunscritas ou suavemente lobuladas, paralelas à pele (mais largas do que altas). No entanto, características de imagem sugestivas de malignidade podem estar presentes. Nesta situação, uma amostra de tecido também deve ser procurada para se fazer um diagnóstico definitivo.

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Figure 3. Lesão hipoecóica lobulada demonstrando hipervascularidade no fluxo Doppler colorido. Histopatologia confirmou um adenoma lactante.

Mastiteuerperal é inflamação (Fig. 4a, b) da mama que ocorre durante a gravidez, lactação ou desmame. É rara durante a gravidez, mas é relativamente comum durante a lactação. Um abcesso mamário é uma coleção localizada de pus dentro da mama. Forma-se frequentemente como uma complicação da mastite, contudo estima-se que apenas cerca de 5-11% das mulheres lactantes com mastite infecciosa desenvolverão abcessos mamários .

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Figure 4. (a e b). Esta paciente tinha 3 meses pós-parto e apresentava inflamação da mama. O ultra-som mostra uma coleção de líquidos na região retroareolar com hipervascularidade do tecido circundante. Achados de imagem confirmaram abscesso retroareolar com mastite do tecido adjacente.

A apresentação clínica do abscesso mamário é semelhante à da mastite. Ele tende a se apresentar com febre e mal-estar, inflamação dolorosa focal da mama, e com uma massa sensível e flutuante .

Os organismos primários responsáveis pela infecção são o estafilococo aureus, seguido pelo estreptococo. Estes organismos são originários do nariz/argarganta do bebé alimentado e entram através da ruptura epitelial do mamilo ou aréola circundante. A presença de leite estagnado é importante, pois fornece um meio de cultura para estas bactérias .

Ultrasom é usado para investigar se a formação de abscesso ocorreu, e para a drenagem de abscesso guiada por imagem. A malignidade deve ser descartada com amostras de tecido se a condição do paciente não melhorar com a antibioticoterapia .

Câncer de mama associado à gravidez (PABC) refere-se ao câncer de mama diagnosticado durante a gravidez, um ano pós-parto ou a qualquer momento durante a lactação. Ocorre em aproximadamente 0,3/1.000 gestações. A maioria das mulheres diagnosticadas com PABC apresenta um nódulo palpável . Tem sido observado que quando a idade e o estágio de apresentação são combinados com mulheres não grávidas, não há diferença no prognóstico para doença precoce. Mulheres grávidas com doença mais avançada têm pior prognóstico quando comparadas com câncer de mama não associado à gravidez .

Um atraso no diagnóstico pode ser atribuído à hipertrofia do tecido mamário durante a gravidez e a lactação, o que pode mascarar sintomas . A mamografia em mulheres grávidas e lactantes freqüentemente mostra tecido mamário denso. Por este motivo, a ultra-sonografia é o método de imagem de primeira linha mais apropriado para avaliação e não apresenta risco de irradiação fetal .

A mamografia em mulheres grávidas ou lactantes, embora não seja recomendada como investigação de primeira linha, tem uma sensibilidade relatada durante a gravidez e lactação de 78-90% , e provou ser segura para o feto com a proteção abdominal adequada . As características radiológicas dos cancros mamários associados à gravidez (Fig. 5) na ultra-sonografia são semelhantes às do cancro da mama não relacionado com a gravidez e incluem hipoecogenicidade, sombra acústica, margens angulares, interrupção dos planos normais do tecido mamário e forma “mais alta que larga”. A obtenção de uma amostra de tecido é um componente vital do diagnóstico e é necessária para nódulos que persistem durante a gravidez e lactação .

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Figure 5. Lesão de massa com margens indistintas. A lesão foi um câncer lobular invasivo de grau 2 em histopatologia.

Uma massa mamária palpável é sempre motivo de preocupação e resulta em grande ansiedade para a paciente grávida ou lactante. O conhecimento dos potenciais diagnósticos diferenciais e das vias apropriadas para a investigação e o tratamento são, portanto, habilidades essenciais para os médicos que lidam com uma massa mamária neste grupo de mulheres.

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Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics é publicado pela Elmer Press Inc.