Descrição

O labrum acetabular é um rebordo de cartilagem que envolve o encaixe da articulação da anca. Os danos no lábio podem resultar de várias causas, incluindo trauma e degeneração. As lacerações labrais podem ser dolorosas, mas também podem ser encontradas incidentalmente em estudos de imagem. O impacto femoroacetabular é uma síndrome clínica associada às lacerações do lábio. Esta síndrome é caracterizada pelo crescimento excessivo ósseo do fémur, da pélvis ou de ambos (Figura 1). Pensa-se que estas anomalias morfológicas produzem (ou pelo menos reflectem) o contacto anormal entre o fémur proximal e o acetábulo durante a flexão e rotação do quadril. Foi proposto que este contacto danifica o lábio, bem como a própria cartilagem articular da articulação da anca.

Estrutura e Função

O labrum é uma estrutura fibrocartilaginosa que envolve o rebordo do acetábulo (Figura 2). Em secção transversal, o labrum é triangular com uma superfície articular e capsular. A borda do lábio funciona para aprofundar o acetábulo, aumentando a área de contacto da articulação coxofemoral e assim reduzindo a pressão de contacto das cartilagens e aumentando a estabilidade da anca.

Trauma é uma causa comum de lacerações labrais. Normalmente, isto envolve um mecanismo que resulta em resistência forçada da flexão do quadril (por exemplo, agarrado enquanto chutando ou correndo).

Displasia do quadril e frouxidão capsular estão associados a lacerações labrais, provavelmente expondo o labrum a forças anormais.

Anatomia do impacto femoroacetabular também está associada a lacerações labrais. É importante distinguir entre “anatomia do impacto femoroacetabular” – ou seja, o desvio morfológico anatômico do normal – e a síndrome clínica do impacto femoroacetabular, que é a combinação da anatomia característica com os sintomas clínicos. Muitas pessoas têm anatomia do impacto femoroacetabular sem sintomas.

Anatomia do impacto femoroacetabular é amplamente definida pelo crescimento excessivo ósseo do fêmur na junção cabeça-pescoço do fêmur, denominado “Impacto Cam” (Figura 3), ou crescimento excessivo da borda acetabular, denominado “Impacto Pinça” (Figura 4). Tanto o impacto de came como o de pinça podem ser encontrados simultaneamente.

Impacto de câmara é caracterizado por uma cabeça femoral não-esférica e diminuição do desvio cabeça-pescoço. Durante a flexão do quadril, a cabeça femoral asférica pode fazer contato que cisalha a cartilagem acetabular e o labrum. O dano labral na deformidade de Cam ocorre mais freqüentemente em sentido anterossuperior, na zona de transição onde o labrum se mistura com a cartilagem hialina.

Impacto do pinça é devido ao crescimento excessivo do acetábulo e à “sobrecobertura” do fêmur. O contacto anormal entre o rebordo acetabular sobrecrescido e a junção cabeça-pescoço femoral leva a rupturas dentro da substância do labrum. As lágrimas labrais associadas a pinça também são mais frequentes no quadrante anterosuperior do labrum, embora também se possa encontrar uma lesão chamada de cartilagem contrecoup no acetábulo póstero-inferior.

Patient Presentation

Patientes com lágrimas labrais podem apresentar-se com dor na anca e também podem notar estalidos, bloqueio e estalos. Em quase todos os pacientes, a dor está localizada no quadril anterior ou virilha.

As pacientes podem fazer um “sinal C” – segurando o quadril afetado com a mão indicando a dor anterior e posterior do quadril (Figura 5).

No exame físico, flexão, adução e rotação interna (Figura 6) podem provocar os sintomas de uma laceração anterior-superior enquanto que a abdução e rotação externa (Figura 7) tendem a provocar dor naqueles com lacerações labrais posteriores.

Estes testes são realizados quando o paciente é supino e o quadril e o joelho são flexionados a 90 graus.

A amplitude de movimento do quadril pode ser limitada, especialmente em rotação, mas este não é um achado específico.

Objectivo Evidência

RMRI é o método mais sensível de imagem e estudo da escolha para avaliar danos condral ou labral (Figura 8).

Não obstante, a RM pode falhar resultados clinicamente significativos. O artrograma de RM (RM com material de contraste injetado na articulação), é o estudo de escolha para identificar lesões labrais.

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A tomografia computadorizada ajuda a caracterizar melhor as deformidades ósseas no impacto femoroacetabular e ajuda no planejamento cirúrgico.

A maioria dos pacientes com lesões labrais (85% ou mais) tem alguma anormalidade radiográfica. Ou seja, as lacerações labrais são raramente encontradas em quadris com anatomia óssea normal. Assim, embora a normalidade não exclua o diagnóstico, torna-o menos provável.

(Note que o achado de que a maioria dos pacientes com lágrimas labrais tem alguma anormalidade radiográfica não significa que estas anormalidades causem a laceração. Por um lado, pode haver muitas pessoas com estas anomalias que não têm uma laceração. A outra possibilidade é que a anormalidade radiográfica, por exemplo, o crescimento excessivo do osso, seja causada pela laceração labral e não o contrário.)

Avaliação radiográfica inicial dos pacientes com sintomas referentes ao impacto femoroacetabular ou à patologia labral deve ser uma pelve anterior posterior e uma película lateral da anca. A perna de rã ou a tabela cruzada lateral também pode ser usada. No entanto, uma lateral de 45 graus Dunn (quadril flexionado a 45 graus e abduzido a 20 graus) fornece a visão mais reveladora de uma deformidade potencial de impacto femoroacetabular.

Estudos múltiplos focando em dados de prevalência de impacto femoroacetabular mostraram que 24-50% dos pacientes assintomáticos têm sinais radiográficos de impacto femoroacetabular. Esses dados destacam a importância de correlacionar clinicamente a imagem ao avaliar um paciente que possa ter impacto femoroacetabular.

No impacto de Cam, o ângulo alfa é uma medida quantitativa comumente usada da deformidade. Este ângulo é determinado colocando um círculo sobre a cabeça femoral com uma linha do centro do círculo até o centro do colo femoral e outra linha do centro do círculo até o primeiro ponto da junção cabeça-pescoço superior (Figuras 9 e 10).

Quanto maior o ângulo entre estas duas linhas, maior e mais grave é a lesão de Cam. Entretanto, não há um valor de critério preciso para o ângulo alfa que defina a anormalidade patológica e (curiosamente) o artigo original em Clinical Orthopaedics and Related Research descrevendo o impacto femoroacetabular não mencionou o ângulo alfa.

Alpha angles are most accurate when obtained from special MRI scans which control for hip rotation.

Radiografias em pincer type impingement revelam cobertura acetabular sobre a película lisa da pélvis AP. Também pode haver retroversão do colo femoral.

Um achado clássico de impacto do tipo Pincer devido à retroversão acetabular é o sinal cruzado, no qual a borda anterior do acetábulo cruza a linha do aspecto posterior da borda antes do aspecto lateral do acetábulo

O ângulo da borda central é outra medida usada para avaliar a cobertura do excesso acetabular levando ao impacto do tipo Pincer.

Epidemiologia

Lágrimas labrais têm a maior incidência em pacientes com displasia acetabular.

Anatomia do impacto é mais comumente vista em homens jovens. Lesões de pinça são mais frequentemente vistas em mulheres de meia-idade.

O subtipo mais comum de impacto femoroacetabular é combinado, ou um componente de ambos, Cam e Pinça de impacto.

Sem dúvida, todas as medidas anatómicas, incluindo a redondeza do fémur proximal e a quantidade de cobertura acetabular anterior, encontram-se num continuum, sem critério perfeito que separe o normal do anormal. Com uma definição suficientemente frouxa, quase todas as pessoas têm algum grau de anatomia do impacto femoroacetabular.

Diagnóstico diferencial

Existem numerosas patologias que podem levar à dor na anca ou virilha. A lesão extra-articular dos músculos e tendões é a fonte mais comum de dor na anca e virilha em adultos jovens activos. Assim, deve-se considerar as tensões musculares e tendinopatias.

Ancas em rapto pode produzir sintomas semelhantes à dor mecânica do quadril observada no impacto femoroacetabular ou laceração labral. A bursite, particularmente a bursite iliopectineal, produz dor na virilha e dor aumentada com flexão do quadril.

Neuropatias também devem ser incluídas no diferencial para dor no quadril/roxoxofemoral. Enquanto que as armadilhas do obturador ou do nervo ilioinguinal podem causar desconforto na virilha, estas condições frequentemente estão associadas com parestesias ou sintomas neurológicos.

Fracturas de stress do colo femoral e dos rami púbicos também devem ser consideradas em pacientes que apresentam dor na anca/grodal especialmente em corredores finos de longa distância.

Osteíteíte púbica (inflamação da sínfise púbica) e cepas do músculo da virilha (também conhecida como pubalgia atlética ou “hérnia esportiva”) podem causar dor no quadril semelhante à das lágrimas labiais.

A osteoartrite do quadril pode causar dor na virilha, especialmente em pacientes mais velhos.

Red Flags

Uma fratura de estresse do colo do fêmur pode ser a fonte das queixas apresentadas e não deve ser esquecida. Dor relacionada à atividade e não alterada pela posição da articulação do quadril deve aumentar a suspeita deste diagnóstico, especialmente em pacientes com risco de fraturas de estresse.

Opções de tratamento e resultados

Tratamento não cirúrgico, centrado no repouso, medicamentos anti-inflamatórios para dor e fisioterapia, deve ser o tratamento inicial para a maioria dos pacientes com lacerações labrais. Embora nenhum regimento de fisioterapia universal tenha sido definido, planos de reabilitação com foco na força e mobilidade do quadril em conjunto com postura e força do núcleo têm apelo intuitivo.

Injeções intra-articulares do quadril podem ser consideradas, mas sua eficácia não foi comprovada. A falta de resposta a uma injeção pré-operatória é preditiva de maus resultados cirúrgicos a curto prazo.

O tratamento operatório das lacerações labrais pode envolver ressecção labral, refixação ou reconstrução de tecidos moles. Entretanto, estudos têm mostrado que a refixação labral resulta em melhores resultados e diminui a degeneração das cartilagens em comparação à ressecção.

Devido à alta prevalência da morfologia do impacto femoroacetabular em pacientes assintomáticos, é especulativo sugerir que qualquer tratamento deve ser empregado em nome da alteração do risco de artrite mais tarde na vida. Pode ser mais razoável abordar as deformidades ósseas do impacto femoroacetabular quando se realiza uma cirurgia para reparar o labrum: a osteoplastia da deformidade de Cam ou a ressecção da lesão de Pincer pode ser escolhida.

Factores de Risco e Prevenção

Displasia do fémur é a causa/factor de risco mais comum para o desenvolvimento de uma laceração do lábio.

De acordo com o relatório clássico sobre o impacto femoroacetabular, “pacientes com estrutura anatômica normal ou quase normal do quadril experimentam impacto como resultado de submeter o quadril a uma ROM excessiva e suprafisiológica”.”

Uma história de epífise escorregadia pode levar à retroversão do colo femoral e colocar os pacientes em risco de impacto de Cam”. Da mesma forma, a protrusão acetabular e a coxa profunda predispõem os pacientes ao impacto de Pincer.