Diagnóstico diferencial

As mesmas características para uma lesão do LCA podem ser encontradas com;

• Luxações do joelho.
• Lesões meniscais.
• Lesões ligamentares colaterais.
• Lesões nos cantos postero-laterais do joelho.

Outros problemas que têm de ser considerados são:

• Luxação ou fractura da patela.
• Fractura femoral, tibial ou fibular.

O diagnóstico diferencial de uma hemartrose aguda do joelho devido ao LCA, além de uma grande laceração ligamentar, incluiria lesão meniscal ou luxação da patela ou fractura osteocondral.

Diferenciação pode ser feita principalmente com base num exame minucioso com especial atenção para o mecanismo no momento da lesão. Uma ressonância magnética adicional pode visualizar a lesão.

Exame

O exame da lesão do LCA pode ser feito de duas maneiras:

• Exame físico/clínico.
• Exame sob anestesia e artroscopia.

Exame físico/clínico:

Um exame físico organizado e sistemático é imperativo ao examinar qualquer articulação. Imediatamente após a lesão aguda, o exame físico pode ser muito limitado devido à apreensão e guarda por parte do paciente. Durante a inspecção, o examinador deve procurar o seguinte:

• Alinhamento geral do joelho.
• Distorção severa do alinhamento normal pode representar uma fratura do fêmur distal ou da tíbia proximal ou indicar luxação do joelho.
• Uma efusão grosseira, que está mais comumente presente em poucas horas após uma lesão do LCA. A ausência de um derrame não significa que não tenha ocorrido uma lesão do LCA. Na verdade, com lesões mais graves que incluem a cápsula ao redor e tecidos moles, a hemartrose pode ser capaz de escapar do joelho, e o grau de inchaço pode paradoxalmente ser diminuído. Além disso, a presença de inchaço e derrame não garante que tenha ocorrido uma lesão do LCA. De acordo com Noyes et al, na ausência de trauma ósseo, acredita-se que um derrame imediato tenha uma correlação de 72% com uma lesão do LCA de algum grau.
• Anormalidade óssea pode sugerir uma fratura associada do planalto tibial.
• Palpação após a inspeção e deve começar com a extremidade não envolvida. A palpação confirma a presença e o grau de derrame e lesão óssea. Os derrames sutis perdidos durante a inspecção devem ser detectados através de um exame manual cuidadoso. A palpação das linhas articulares e dos ligamentos colaterais pode excluir uma possível lesão meniscal associada ou ligamentos torcidos.
• Sensibilidade periarticular também deve ser examinada.
• Avaliar a amplitude de movimento (ROM) do paciente deve ser realizado para procurar por falta de extensão completa, secundária a uma possível laceração do menisco do cabo do balde ou fragmento solto associado.
• O teste de flacidez deve ser feito com o teste especial ou com a ajuda de um artrômetro.

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Passar e examinar a subluxação anterior da tíbia após a lesão do LCA:

(FRD- gaveta de rotação de flexão, ALRI- instabilidade rotatória anterolateral, PS- pivot shift)

Exame sob anestesia e artroscopia:

Artroscopia combinada com exame sob anestesia é uma forma precisa de diagnosticar um LCA rasgado. Pode ser indicada no caso em que o diagnóstico é suspeito pela história do paciente, mas não é evidente no exame clínico. O principal valor do uso da artroscopia com base no exame é diagnosticar condições patológicas articulares associadas, como lacerações meniscais ou fraturas condral.

Veja esta página para informações adicionais sobre avaliação do joelho: Exame do joelho

Gestão

Por favor veja Reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA)

Por favor veja Reabilitação do ligamento cruzado anterior (LCA)

Gestão cirúrgica ou não cirúrgica após uma laceração do LCA é analisada através de revisões sistemáticas e meta-análises, onde é avaliado o melhor padrão absoluto de pesquisa empírica do resultado das intervenções. Revisões baseadas em evidências recentes encontraram resultados semelhantes em grupos de abordagem conservadora e cirúrgica com referência a níveis de dor, sintomas, função, retorno à participação desportiva, qualidade de vida, após a lesão meniscal e taxas cirúrgicas, e prevalência de osteoartrite radiográfica do joelho (AIO).

Prevenção de lesões

As taxas de lesão do LCA parecem estar em aumento e é preocupante que relatos recentes mostrem que as taxas de lesão do LCA cresceram mais rapidamente no extremo mais jovem do espectro etário. Portanto, é oportuno revisitar a eficácia dos programas de treinamento de prevenção de lesão do LCA e avaliar criticamente o estado das evidências atuais para sua eficácia.

As taxas de lesão do LCA sem contato são mais altas entre as mulheres do que entre os homens. Vários fatores foram identificados para explicar esta disparidade de sexo. Diferenças de gênero foram encontradas em padrões de movimento, posições e forças musculares geradas com várias atividades coordenadas de extremidades inferiores. Fatores anatômicos e hormonais, tais como uma diminuição da circunferência do LCA, uma pequena e estreita largura do entalhe intercondiliano, uma diminuição da frouxidão articular e uma fase pré-ovulatória do ciclo menstrual nas mulheres, têm sido discutidos como fatores de risco aumentado para lesões sem contato do LCA. Nível de evidência:

No entanto, modificar estes factores de risco particulares é difícil se não impossível. Em contraste, as evidências indicam que os fatores de risco neuromusculares são modificáveis. Fatores de risco neuromusculares como a posição valguscular do joelho, controle muscular (quadríceps e ativação muscular do tendão) e controles de quadril e tronco têm sido cada vez mais implicados nesta etiologia de lesão. .

A implementação de um programa de prevenção de lesões do LCA pode ser extremamente benéfico para todos os pacientes. Tenha em mente que este programa não irá prevenir a ocorrência de lesões do LCA, mas pode ajudar a diminuir o risco. Há cinco passos-chave que devem ser incluídos no planejamento deste programa:

• Identificação.
• Exercícios.
• Carga e volume de treino.
• Frequência de treino.
• Tempo de exercício.

Mais lesões do LCA ocorrem quando uma força anterior é aplicada na tíbia. É importante identificar os fatores de risco que podem contribuir para essa força anterior a fim de reduzir a chance de lesão. A identificação de fatores de risco e mecanismos de lesão que são modificáveis através de programas de prevenção de lesões de base neuromuscular permitiria que muitos atletas continuassem a participar do esporte e reduziriam o risco de lesão do LCA. Esses fatores de risco modificáveis são classificados em quatro categorias diferentes, incluindo movimento e alinhamento, força, forças de reação no solo (GRFs) e fadiga.

• Movimento e alinhamento – Há certos fatores de movimento e alinhamento que podem predispor um paciente a uma lesão do LCA, como a aterrissagem de um salto com um pequeno ângulo de flexão do joelho e um ângulo maior de valgo do joelho, controles ativos e passivos diminuídos do joelho e posicionamento dinâmico do valgo do joelho.
• Força – A fraqueza muscular é outro fator de risco modificável, especificamente glúteos fracos, glúteos mínimos, quadríceps, tendões do joelho e músculos abdutores do quadril.
  • Quadríceps fracos podem diminuir o controle da flexão do joelho.
  • Cordões do joelho fracos e abdutores do quadril podem levar a um aumento da carga em valgo no joelho.
  • Musculatura fraca do núcleo levará a uma diminuição da estabilidade do tronco e/ou movimento pélvico lateral.
• GRF – Se um paciente tem um tendão fraco ou quadríceps, pode ser difícil para ele controlar a GRF, o que leva a uma carga maior no LCA.
• Fadiga – A fadiga leva à perda do controlo motor, especialmente com a fase de aterragem de um salto.

Em 2018, Arundale, Bizzini, Giordano et al. publicaram Clinical Practice Guidelines (CPG) revendo os mais recentes programas de prevenção de lesões do LCA e ligamento do joelho. Os resultados foram extremamente positivos e afirmam que “existem evidências robustas das vantagens dos programas de prevenção de lesões do joelho baseadas em exercícios, incluindo a redução do risco para todas as lesões do joelho e especificamente para as lesões do LCA, com pouco risco de eventos adversos e custo mínimo”

A prevenção baseada em exercícios foi definida como uma intervenção que requer que o(s) participante(s) seja(m) ativo(s) e se mova(m). Isto inclui atividade física, fortalecimento, alongamento, neuromuscular, proprioceptiva, agilidade ou exercícios plyométricos e outras modalidades de treinamento. Mas exclui intervenções passivas como escoramento ou programas que envolvam apenas educação.

Recomendações

• Recomenda-se a implementação deste programa de prevenção de lesões do joelho baseado em exercícios em atletas para a prevenção de lesões do joelho e LCA.
• Este programa deve ser implementado antes das sessões de treino ou jogos, ou seja, como parte do aquecimento.
• Este GCP identifica três populações de alto risco e delineia diferentes programas mais adequados para cada uma:

1. Atletas do sexo feminino <18 anos de idade: PEP, Sportsmetric , Harmoknee, Olsen et al, Petersen et al.
2. Jogadoras de futebol, especialmente mulheres: Caraffa et al, Sportsmetric.
3. Jogadores de andebol, especialmente homens e mulheres: Caraffa et al, Sportsmetric: Olsen et al , Achenbach et al.

• Dosagem e Entrega: Para todos os programas, o conselho é que devem envolver múltiplos componentes, ter uma duração de sessão >20 minutos, ter um volume de treino semanal >30 minutos, começar na pré-época e continuar durante toda a temporada com alta conformidade.
• Os programas mais suportados envolveram múltiplos componentes tais como:

1. Flexibilidade – Quadríceps, tendões, adutores de quadril, flexores de quadril, & músculos da panturrilha.
2. Reforço – Agachamentos de perna dupla, agachamentos de perna simples, alongamentos, exercício de tendão nórdico.
3. Plyometria – Salto de perna simples anterior & posterior, patinadores no gelo, saltar para a cabeça ou apanhar uma bola em cima.
4. Equilíbrio & agilidade.
5. Corrida – para a frente & para trás, corrida em ziguezague, contornar para a frente & para trás.

• Este CPG realmente fornece fortes evidências para sugerir que os programas de prevenção baseados em exercícios reduzem o risco de todas as lesões no joelho, e não apenas as lesões do LCA. “A taxa de incidência combinada indicou que os programas de prevenção baseados em exercícios são eficazes na redução da incidência de lesões no joelho (0,73, intervalo de confiança de 95%)” (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018). Para ACL especificamente, os programas também são efetivos na redução de lesões, mas a taxa de proporção conjunta é menor, variando entre 0,38-0,49.
• Esta informação dentro deste GCP inclui todas as lesões no joelho, não apenas as lesões do LCA. As evidências e recomendações deste GCP devem ser usadas para educar e apoiar treinadores, pais, atletas e clínicos para incorporar programas de prevenção de lesões baseadas em exercícios em seus métodos de treinamento. Parece realmente importante garantir que esta mensagem chegue às nossas jovens atletas do sexo feminino, pois elas foram identificadas dentro de cada população de alto risco. Embora três populações de alto risco tenham sido identificadas, estas recomendações devem ser implementadas para todos os jovens atletas, particularmente 12-25 anos de idade em esportes de alto risco como rugby, AFL, netball, futebol, basquete e esqui.

Aquecimento dinâmico da fase I

Aquecimento e resfriamento são uma parte crítica de um programa de treinamento. A finalidade da fase de aquecimento dinâmico é permitir que o atleta se prepare para a atividade e reduz muito o risco de lesões.

Parte II: Reforço dos fundamentos

Este segmento do programa foca no aumento da força das pernas e proporciona uma articulação mais estável do joelho. A técnica é tudo; deve ser dada muita atenção à realização destes exercícios de modo a evitar lesões.

Parte III: Coordenação de movimentos, desaceleração, corte e treino plyométrico

Estes exercícios são explosivos e ajudam a construir potência, força e velocidade. O componente mais importante quando se considera a técnica de desempenho é a aterragem. Deve ser suave! Ao pousar de um peso de transferência de salto sobre as bolas de pés rolando lentamente de volta ao calcanhar com o joelho dobrado e o quadril dobrado. Estes exercícios são básicos. No entanto, é importante realizá-los correctamente. Comece estes exercícios usando um cone plano (2 polegadas) ou com uma linha visual no campo.

O vídeo acima do programa de treino desportivo no campo foi curado e publicado pela JOSPT e fornece um programa holístico consistente com as recomendações deste guia clínico de Prática Clínica para a Prevenção de Lesões do Joelho e Ligamento Cruzado Anterior. Sequência recomendada de exercícios de aquecimento para atletas que se preparam para competir em esportes de campo, como futebol, lacrosse, hóquei de campo e softball, etc.

Outros programas para reduzir lesões do LCA incluem HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP), e Sportsmetrics; e aqueles usados por Caraffa et al, e Olsen et al.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP e Sportsmetrics têm seu próprio programa de prevenção de lesões, mas o que você provavelmente verá na tabela abaixo é que nenhum programa único inclui tudo isso e do CPG, que nenhum programa único foi recomendado como o programa número um a seguir.

F-MARC 11+ Warm Up Program

Below é um breve esboço dos principais programas apresentados neste GCP juntamente com o esboço da dosagem de cada exercício.

FIFA 11+

O programa F-MARC 11+ pode ser mais eficaz na melhoria de alguns fatores de risco para lesão do LCA entre atletas pré-adolescentes do que entre atletas adolescentes, notadamente pela redução do ângulo valgo do joelho e do momento durante uma aterrissagem com dupla perna.

ProgramaPEP: Prevent injury and Enhance Performance

O Programa PEP (Prevent injury, Enhance Performance) é uma sessão de treinamento altamente específica de 15 minutos que foca principalmente na educação de um atleta sobre estratégias de prevenção de lesões e inclui exercícios específicos que visam questões identificadas em estudos de pesquisa anteriores.

1. Evite posições vulneráveis.

2. Aumente a flexibilidade.

3. Aumente a força.

4. Inclua exercícios plyométricos no programa de treinamento.

5. Aumentar a propriocepção através de agilidades.

Este programa de prevenção inclui aquecimento dinâmico, flexibilidade, fortalecimento fundacional, plyometria e agilidades específicas do desporto para lidar com potenciais défices na força e coordenação dos estabilizadores dos joelhos. Os treinadores e treinadores precisam se concentrar na postura correta, saltos para cima e para baixo sem movimentos laterais excessivos, e reforçar aterrissagens suaves. O programa deve ser realizado no mínimo 2-3 vezes por semana durante a temporada.

SPORTSMETRIC

• Flexibilidade: Gastrocnemius e soleus, quadriceps, tendões do quadril, adutores do quadril, flexores do quadril, latissimus dorsi, deltóide posterior e peitoral maior.
• Corrida: saltar, embaralhar lateral e correr.
• Força: hiperextensão dorsal, pressão na perna, levantar panturrilha, encostar, pressão no banco, puxar Latissimus dorsi para baixo, ondulação do antebraço.
• Força do núcleo: ondulação abdominal.
• Plyometria: saltos de parede, saltos de encolhimento, saltos largos com aterragem de pau, saltos de agachamento, saltos de cone duplo de perna lado a lado, de costas para a frente e 180 graus, delimitação no lugar, saltos verticais delimitando a distância, saltos em tesoura, aterragem em saltos, saltos de salto e de pau, saltos verticais em degrau, saltos em colchão, saltos de perna simples para a distância, saltos em delimitação.

Harmoknee

• Flexibilidade: Alongamento da barriga da perna em pé, alongamento do quadricípete em pé, alongamento do tendão do joelho, alongamento do flexor do quadril, alongamento da virilha da borboleta e alongamento modificado da figura quatro.
• Jogging: jogging, jogging para trás no dedo do pé, salto do joelho alto, pressão defensiva (zigue zig para trás), alternar zig zag para a frente e zig zag para trás correndo.

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• Força: alongamentos, fortalecimento do tendão nórdico e agachamento de perna simples com levantamento do dedo do pé.
• Estabilidade do núcleo: sentar-se, prancha nos cotovelos e ponte.
• Plyometria: saltos duplos de perna para a frente e para trás, saltos laterais de perna simples, saltos de perna simples para a frente e para trás, salto de perna dupla com ou sem a bola.

Em resumo, não existe um único programa a recomendar como o melhor programa de prevenção de lesões baseado em exercícios e existem muitos recursos valiosos disponíveis online para implementar tais programas para ajudar no treinamento. Em geral, há uma evidência robusta que sugere que esses programas são altamente eficazes na prevenção de lesões por um LCA. Em conclusão, a conclusão da análise demonstrou que os programas de redução de lesões do LCA diminuem o risco de todas as lesões do LCA pela metade e de lesões do LCA sem contato em todos os atletas por dois terços em atletas do sexo feminino.

Para completar com sucesso estes programas de prevenção, o tempo e o compromisso são mais importantes. Este GCP reforça o quanto é importante ensinar aos nossos jovens atletas que estes aquecedores são a base para um treino e jogo seguro e para reduzir o risco de lesões, não é uma área que devemos comprometer. Na verdade, pode ser a parte mais valiosa do treinamento e, a longo prazo, manter as pessoas no esporte que elas amam por mais tempo.

Ferramentas de avaliação clínica para identificar atletas em risco

Desenvolvimento de ferramentas de avaliação clínica para identificar atletas em risco de lesão do LCA ajudaria os clínicos a visar as populações que mais se beneficiarão com a intervenção. Embora os preditores de lesão do LCA sejam potencialmente modificáveis, como as medidas do momento de abdução do joelho durante as tarefas de aterrissagem, essas medidas utilizaram ferramentas de medição caras (por exemplo, sistemas de análise de movimento, placas de força) e técnicas de coleta e redução de dados de trabalho intensivo para identificar fatores de risco biomecânicos importantes.

Identificação de atletas com momentos de abdução do joelho altos é possível com equipamentos e tempo menos caros. Essas ferramentas de previsão clínica mostram confiabilidade moderada a alta entre os médicos (co-eficiências de correlação intra-classe 0,60-0,97) e têm continuado a simplificar e otimizar as ferramentas de triagem para incluir uma escala médica calibrada, uma fita métrica padrão, uma filmadora padrão, um software de imagem e um dinamômetro isocinético. Estas medidas otimizadas prevêem o status de momentos de abdução elevados do joelho com 84% de sensibilidade e 67% de especificidade. Uma ferramenta de nomograma amigável ao clínico demonstra mais de 75% de precisão na predição para identificação de momentos de abdução elevada do joelho em atletas individuais. A criação de técnicas de identificação e posterior inscrição de atletas em programas apropriados de prevenção de lesões pode ajudar a reduzir as lesões do LCA em atletas.

Avaliar a Eficácia da Intervenção

Ferramentas de avaliação comuns, tais como o teste estrela de equilíbrio de excursão, testes funcionais de salto, medidas de força, medidas de equilíbrio e estabilidade e dinamometria, além do desenvolvimento de novas técnicas para ajudar a identificar assimetrias de extremidades inferiores e aterrissagem e corte de alto risco. Estas ferramentas de avaliação, bem como testes de desempenho padrão (por exemplo, limpeza energética, prensa de bancada, prensa de pernas) têm sido utilizadas para identificar fatores de risco biomecânicos e neuromusculares para lesão do LCA e fornecer medidas de desempenho atlético. Avaliações da confiabilidade das ferramentas de avaliação e medidas de desempenho têm ajudado a avaliar e otimizar estratégias de intervenção. A fim de fornecer feedback imediato e objetivo que pode ser sistematicamente rastreado e utilizado para avaliar a eficácia da intervenção. As ferramentas de avaliação clínica, como a avaliação do salto de acento e o nomograma que prevê medidas de abdução em altura do joelho também podem ajudar os especialistas em reabilitação que trabalham com atletas a monitorar déficits funcionais e determinar o nível de prontidão para atender às demandas funcionais dos esportes com risco mínimo de reincidência.

Clinical Bottom Line

A fim de proporcionar ao atleta lesionado o melhor cuidado, os fisioterapeutas devem ter um conhecimento profundo da anatomia e do funcionamento do LCA. A chave para o cuidado adequado de uma lesão do LCA é obter o diagnóstico correto na primeira hora de lesão antes do desenvolvimento de hemartrose significativa. Isto também deve incluir a detecção e o diagnóstico de lesões associadas. O tratamento das lesões e o retorno às atividades de um indivíduo depende inteiramente do grau de lesão do LCA e de quaisquer lesões associadas.

Recursos

• Prevenção de lesões do LCA – conselhos práticos
• Orientações Práticas Clínicas: Revisão da entorse do ligamento do joelho 2017
• Rasgamento do joelho (lesão desportiva)

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