Linfadenopatia generalizada

Linfadenopatia generalizada é definida como o alargamento de mais de 2 grupos de gânglios linfáticos não contíguos. Uma história completa e um exame físico são críticos no estabelecimento de um diagnóstico. As causas da linfadenopatia generalizada incluem infecções, doenças auto-imunes, malignidades, histiocitoses, doenças de armazenamento, hiperplasia benigna e reacções medicamentosas.

Infecções

A linfadenopatia generalizada está mais frequentemente associada a infecções virais sistémicas.

Mononucleose infecciosa resulta em adenopatia generalizada.

Roseola infantum (causada pelo vírus do herpes humano 6), citomegalovírus (CMV), varicela, e adenovírus causam linfadenopatia generalizada.

Vírus da imunodeficiência humana (HIV) está frequentemente associado com adenopatia generalizada, que pode ser o sinal que apresenta. Crianças com HIV também apresentam risco aumentado de tuberculose.

Embora geralmente associadas com o aumento do nó localizado, algumas infecções bacterianas apresentam adenopatia generalizada. Exemplos incluem febre tifóide causada por Salmonella typhi, sífilis, peste, e tuberculose. Bactérias menos comuns, incluindo aquelas causadas por endocardite, resultam em linfadenopatias generalizadas.

Em um estudo ultrassonográfico, Bélard et al. descobriram que 46 dos 102 pacientes pediátricos (45%) com tuberculose pulmonar microbiologicamente confirmada ou clinicamente diagnosticada tinham linfadenopatia abdominal sugestiva de tuberculose abdominal. Isto indicou que em crianças, a tuberculose abdominal é uma complicação freqüente da tuberculose pulmonar.

Etiologias malignas

A preocupação com as etiologias malignas frequentemente conduz a testes diagnósticos adicionais em crianças com adenopatia. A malignidade é frequentemente associada a sinais constitucionais, tais como febre, anorexia, dores não específicas, perda de peso e suores nocturnos. As leucemias e linfomas agudos frequentemente apresentam estes achados inespecíficos.

Linfadenopatia generalizada está presente no diagnóstico em dois terços das crianças com leucemia linfoblástica aguda (LMA) e em um terço das crianças com leucemia mieloblástica aguda (LMA). Anormalidades da contagem sanguínea periférica geralmente levam ao diagnóstico correto. Os linfomas estão mais frequentemente presentes com linfadenopatia regional, mas a linfadenopatia generalizada ocorre.

Os sinais e sintomas constitucionais observados nas leucemias são achados menos confiáveis nos linfomas. Apenas um terço das crianças com doença de Hodgkin e 10% com linfoma não-Hodgkin os apresentam. As malignidades geralmente se apresentam com nódulos que tendem a ser mais firmes e menos móveis ou acasalados; entretanto, este achado pode ser enganoso. Linfonodos reactivos benignos podem estar associados a reacções fibróticas que os tornam firmes.

Doenças de armazenamento

Linfadenopatia generalizada é uma manifestação importante das doenças de armazenamento de lípidos. Na doença de Niemann-Pick, esfingomielina e outros lipídios acumulam-se no baço, fígado, gânglios linfáticos e SNC. Na doença de Gaucher, o acúmulo da glucosilceramida leva ao ingurgitamento do baço, dos linfonodos e da medula óssea. Embora a linfadenopatia generalizada seja comum, achados adicionais, como hepatoesplenomegalia e atraso no desenvolvimento da doença de Niemann-Pick e discrasias sanguíneas na doença de Gaucher, estão normalmente presentes. Estes diagnósticos são estabelecidos pelo ensaio de leucócitos.

Reacções adversas

Reacções medicamentosas adversas podem causar linfadenopatia generalizada. Dentro de algumas semanas após o início da fenitoína, alguns pacientes apresentam uma síndrome de aumento linfonodal regional ou generalizada, seguida de uma erupção maculopapular grave, febre, hepatoesplenomegalia, icterícia e anemia. Estes sintomas diminuem 2-3 meses após a descontinuação do medicamento. Vários outros medicamentos estão implicados em sintomas semelhantes, incluindo mefenitoína, pirimetamina, fenilbutazona, alopurinol e isoniazida.

Outras etiologias não-neoplásicas

As causas não-neoplásicas raras de linfadenopatia generalizada incluem histiocitose das células de Langerhans e o vírus Epstein-Barr (EBV) – doença linfoproliferativa associada. As etiologias auto-imunes incluem a artrite reumatóide juvenil, que frequentemente se apresenta com adenopatia, especialmente durante as fases agudas da doença. Sarcoidose e doença do enxerto versus doença do hospedeiro também merecem consideração.

Linfadenopatia regional

Linfadenopatia regional envolve o alargamento de um único nódulo ou múltiplas regiões nodais contíguas. Os linfonodos estão agrupados em grupos por todo o corpo e concentrados na cabeça e pescoço, axila, mediastino, abdômen e ao longo dos troncos vasculares das extremidades. Cada grupo drena a linfa de uma região particular do corpo. O conhecimento do padrão de drenagem linfática ajuda na determinação da etiologia.

Linfadenopatia cervical

Linfadenopatia cervical é um problema comum em crianças. Os nódulos cervicais drenam a língua, o ouvido externo, a glândula parótida e estruturas mais profundas do pescoço, incluindo a laringe, tiróide e traquéia. A inflamação ou infecção directa destas áreas causa o subsequente ingurgitamento e hiperplasia dos respectivos grupos de nódulos. A adenopatia é mais comum nos nós cervicais em crianças e está geralmente relacionada com etiologias infecciosas. A linfadenopatia posterior ao esternocleidomastoideo é tipicamente um achado mais sinistro, com maior risco de doença subjacente grave.

As etiologias infecciosas incluem o seguinte:

• A adenopatia cervical é uma característica comum em muitas infecções virais. A mononucleose infecciosa manifesta-se frequentemente com adenopatia cervical posterior e anterior. Nódulos tenros e firmes que não são quentes ou eritematosos caracterizam este aumento dos gânglios linfáticos. Outras causas virais da linfadenopatia cervical incluem adenovírus, herpesvírus, coxsackievírus, e CMV. Em herpes gingivostomatite, a impressionante adenopatia submandibular e submental reflete a quantidade de envolvimento oral.

• Infecções bacterianas causam adenopatia cervical causando a resposta dos nódulos drenantes à infecção local ou pela infecção localizada dentro do próprio nódulo como uma linfadenite. A infecção bacteriana frequentemente resulta em gânglios linfáticos aumentados que são quentes, eritematosos e tenros. A linfadenite cervical localizada começa tipicamente como gânglios aumentados, tenros e depois flutuantes. O tratamento adequado de um linfonodo supurativo inclui tanto antibióticos como incisão e drenagem. A terapia antibiótica deve sempre incluir cobertura para Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.

• Em pacientes com adenopatia cervical, determinar se o paciente teve dor de garganta ou de ouvido recente ou contínua. Examinar a orofaringe, prestando especial atenção à faringe posterior e à dentição. A manifestação clássica da faringite estreptocócica do grupo A é a dor de garganta, febre e linfadenopatia cervical anterior. Outras infecções estreptocócicas que causam adenopatia cervical incluem otite média, impetigo e celulite.

• Micobactérias atípicas causam linfadenite cervical subaguda, com nódulos que são grandes e induzidos mas não tenros. A única cura definitiva é a remoção do nódulo infectado.

• Mycobacterium tuberculosis pode manifestar-se com um gânglio linfático supurativo idêntico ao da micobactéria atípica. O teste cutâneo intradérmico pode ser equívoco. Uma biópsia pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico.

• Doença de Bartonella henselae, causada por Bartonella henselae, apresenta-se com linfadenopatia subaguda frequentemente na região cervical. A doença desenvolve-se após o animal infectado (geralmente um gatinho) inocular o hospedeiro, geralmente através de um arranhão. Aproximadamente 30 dias depois, desenvolve-se febre, dor de cabeça e mal-estar, juntamente com adenopatia que é frequentemente tenra. Várias cadeias linfonodais podem estar envolvidas. A adenopatia supurativa ocorre em 10-35% dos pacientes. A terapia antibiótica não demonstrou encurtar o curso.

As etiologias não infecciosas incluem o seguinte:

• Tumores malignos da infância desenvolvem-se na região da cabeça e pescoço em um quarto dos casos. Nos primeiros 6 anos de vida, neuroblastoma, leucemia, linfoma não-Hodgkin e rabdomiossarcoma (em ordem decrescente de frequência) são mais comuns na região da cabeça e pescoço. Em crianças com mais de 6 anos, a doença de Hodgkin e o linfoma não-Hodgkin predominam ambos. Crianças com doença de Hodgkin apresentam adenopatia cervical em 80-90% dos casos, ao contrário de 40% daqueles com linfoma não-Hodgkin.

• Kawasaki é uma causa importante de adenopatia cervical. Estas crianças têm febre por pelo menos 5 dias e a linfadenopatia cervical é um dos 5 critérios diagnósticos (dos quais 4 são necessários para estabelecer o diagnóstico).

Uma revisão da literatura feita por Deosthali et al. encontraram a etiologia benigna não específica como o diagnóstico mais comum (67,8%) para a linfadenopatia cervical pediátrica. As etiologias seguintes mais comuns foram o vírus Epstein-Barr (8,86%), malignidade (4,69%) e doença granulomatosa (4,06%), sendo o linfoma não-Hodgkin a condição maligna mais comum (46,0%), e a tuberculose, a doença granulomatosa mais comum (73,4%).

Linfadenopatia submaxilar e submental

Estes nódulos drenam os dentes, língua, gengiva e mucosa vestibular. O seu aumento é geralmente o resultado de infecções localizadas, tais como faringite, gengivostomatite herpética e abscesso dentário.

Linfadenopatia occipital

Nódulos occipitais drenam o couro cabeludo posterior. Estes nódulos são palpáveis em 5% das crianças saudáveis. Etiologias comuns de linfadenopatia occipital incluem capitez de estanho, dermatite seborréica, picadas de insetos, celulite orbital e pediculose. Etiologias virais incluem rubéola e roseola infantum. Raramente, linfadenopatia occipital pode ser notada após enucleação do olho para retinoblastoma.

Linfadenopatia Preauricular

Nódulos Preauriculares drenam a conjuntivae, pele da bochecha, pálpebras e região temporal do couro cabeludo e raramente são palpáveis em crianças saudáveis. A síndrome oculoglandular consiste em conjuntivite grave, ulceração da córnea, edema das pálpebras e linfadenopatia ipsilateral pré-auricular. Chlamydia trachomatis e adenovirus podem causar esta síndrome.

Linfadenopatia mediastinal

Nódulos mediastinais drenam as vísceras torácicas, incluindo os pulmões, coração, timo, e esôfago torácico. Como estes nódulos não são diretamente demonstráveis ao exame físico, sua ampliação deve ser avaliada indiretamente. A adenopatia supraclavicular está frequentemente associada à adenopatia mediastinal. Os nós mediastinais podem causar tosse, sibilos, disfagia, erosão das vias aéreas com hemoptise, atelectasia e obstrução dos grandes vasos, o que constitui a síndrome da veia cava superior. O comprometimento das vias aéreas pode ser fatal.

Linfadenopatia mediastinal é geralmente um sinal de doença subjacente grave. Mais de 95% das massas mediastinais são causadas por tumores ou quistos. Linfomas e leucemia linfoblástica aguda são as etiologias mais comuns e geralmente envolvem o mediastino anterior. Essas malignidades estão associadas a um alto risco de síndrome da veia cava superior e estão associadas a várias complicações potencialmente fatais, como a seguir:

• O perigo de sedação dos pacientes, especialmente na posição supina para varreduras e procedimentos (A posição prona na verdade pode ser mais segura.)

• O risco durante a entubação destes pacientes, geralmente no momento da biópsia ou colocação de um cateter venoso central

• O risco de colapso cardiovascular durante a anestesia geral devido à compressão do retorno venoso ou por causa de efusões pleurais não diagnosticadas

• O risco de perder a capacidade de estabelecer um diagnóstico patológico devido ao uso de esteróides ou radioterapia

Não parecido com a maioria das outras adenopatias, A linfadenopatia mediastinal é menos frequente como resultado de infecção. As infecções frequentemente envolvem a região hilar e incluem histoplasmose, coccidioidomicose e tuberculose.

Tumores mediastinais não linfóides podem ser confundidos com adenopatia. Estes incluem tumores neurogênicos (geralmente encontrados no mediastino posterior), tumores de células germinativas e teratomas.

Nonneoplásicos também podem ser confundidos com adenopatia mediastinal. Estas incluem o timo tipicamente grande de uma criança, glândulas tireoidianas sub maternais, cistos broncogênicos e anormalidades dos grandes vasos.

Linfadenopatia supra-esclavicular

Nódulos supra-esclaviculares drenam a cabeça, pescoço, braços, tórax superficial, pulmões, mediastino e abdômen. Os nódulos supraclaviculares esquerdos também reflectem a drenagem intra-abdominal e aumentam em resposta a malignidades naquela região. Isto é particularmente verdadeiro quando adenopatia nesta região ocorre na ausência de outra adenopatia cervical.

Nós supraclaviculares direitos drenam o pulmão e o mediastino e são tipicamente aumentados com lesões intratorácicas.

Doença subjacente grave é freqüente em crianças com adenopatia supraclavicular e sempre merece avaliação adicional. O potencial para malignidade necessita de contagens de sangue periféricas, testes cutâneos para tuberculose e estudos químicos, incluindo ácido úrico, desidrogenase láctica, cálcio (Ca), fósforo (P) e estudos de função renal e hepática. Radiografia de tórax e possivelmente tomografia computadorizada estão indicados.

Infecções de importância sereveral podem ocorrer com adenopatia supraclavicular, incluindo tuberculose, histoplasmose e coccidioidomicose.

Biópsia dos linfonodos precoces deve ser considerada em crianças com adenopatia supraclavicular.

Linfadenopatia axilar

Nódulos axilares drenam a mão, braço, peito lateral, paredes abdominais e a porção lateral do peito.

Uma causa comum de linfadenopatia axilar é a doença das arranhões dos gatos. A infecção e irritação local da pele axilar comumente são associadas à adenopatia local. Outras etiologias incluem imunizações recentes no braço (particularmente com a vacina Calmette-Guerin contra bacilos), brucelose, artrite reumatóide juvenil e linfoma não-Hodgkin.

Hidradenite supurativa é uma condição de aumento dos gânglios linfáticos sensíveis que tipicamente afeta crianças com obesidade e é causada por abscessos recorrentes de gânglios linfáticos na cadeia axilar. A etiologia é desconhecida, e o tratamento pode incluir antibióticos. Muitos pacientes requerem incisão e drenagem.

Linfadenopatia abdominal

Nódulos abdominais drenam as extremidades inferiores, pélvis e órgãos abdominais. Embora a adenopatia abdominal não seja normalmente demonstrável ao exame físico, dor abdominal, dor nas costas, aumento da frequência urinária, constipação intestinal e obstrução intestinal secundária à intussuscepção são apresentações possíveis.

A adenopatia menentérica é considerada viral na etiologia e é caracterizada por dor abdominal no quadrante inferior direito causada pelo aumento nodal próximo à válvula ileocecal. Diferenciar a adenite mesentérica da apendicite pode ser difícil.

Adenopatia mesentérica pode ser causada por linfoma não-Hodgkin ou doença de Hodgkin.

Febre tifóide e colite ulcerativa são outras etiologias da adenopatia mesentérica.

Linfadenopatia ilíaca e inguinal

As extremidades inferiores, períneo, nádegas, genitália e drenagem da parede abdominal inferior para estes nódulos. São tipicamente palpáveis em crianças saudáveis, embora geralmente não sejam maiores que 1-1,5 cm de diâmetro. A linfadenopatia regional é tipicamente causada por infecção; no entanto, picadas de insectos e dermatites das fraldas também são frequentes. Massas não linfóides que podem ser confundidas com adenopatia incluem hérnias, testes ectópicos e lipomas.

Outline – Etiologias da linfadenopatia

I. Linfadenopatia generalizada

1. Infecções

   1. Viral

      • Infecções respiratórias superiores comuns

      • Mononucleose infecciosa

      • CMV

        >

      • Hepatite A, B, e C

      • Síndrome de imunodeficiência adquirida

      • Rubella

      • Varicella

      • Méguas

   2. Bacteriana

      • Septicemia

      • Febre tifóide

      • Tuberculose

      • Sífilis

      • Peste

   3. Protozoal – Toxoplasmose

   4. Fungal – Coccidioidomicose

2. Desordens auto-imunes e estados de hipersensibilidade

   1. Artrose reumatóide juvenil

   2. Lúpus eritematoso sistémico

   3. Reacções adversas (ex, fenitoína, allopurinol)

   4. Doença do soro

3. Doenças de armazenamento

   1. Doença do gaúcho

   2. Niemann-Doença da escolha

4. Desordens neoplásicas e proliferativas

   1. Leucemias agudas

   2. Linfomas (Hodgkin, não-Hodgkin)

   3. Neuroblastoma

   4. Histiocitoses

II. Linfadenopatia regional

1. Cervical

   1. Infecção respiratória superior viral

   2. Infecciosa mononucleose

   3. Rubella

   4. Doença de arrasto de gato

   5. Faringite estreptocócica

   6. Linfadenite bacteriana aguda

   7. Toxoplasmose

   8. Tuberculose/infecção micobacteriana atípica

   9. Acute leukemia

   10. Lymphoma

   11. Neuroblastoma

   12. Rhabdomyosarcoma

   13. Doença de Kawasaki

2. Submaxilar e submental

   1. Infecções respiratórias e dentárias

   2. Linfadenite aguda

3. Occipital

   1. Pediculose capite

   2. Tineu capitis

   3. Infecção cutânea secundária à local

   4. Rubella

   5. Roseola

4. Preauricular

   1. Infecção local da pele

   2. Infecção oftálmica crônica

   3. Catscratch doença

5. Mediastinal

   1. Leucemia linfoblástica aguda

   2. Linfoma

   3. Sarcoidosis

   4. Cystic fibrosis

   5. Tuberculosis

   6. Histoplasmosis

   7. Coccidioidomicose

6. Supraclavicular

   1. Linfoma

   2. Tuberculose

   3. Histoplasmose

   4. Coccidioidomicose

7. Axilar

   1. Local infecção

   2. Doença de arranha-gatos

   3. Brucelose

   4. Reacções às imunizações

   5. Linfoma

   6. Artrose reumatóide juvenil

8. Abdominal

   1. Alguda mesentérica adenite

   2. Linfoma

9. Inguinal

   1. Infecção local

   2. Diaper dermatite

   3. Mordidas de insectos

   4. Sífilis

   5. Linfogranuloma venereum