O diagnóstico da mordida de aranha, especialmente quando o paciente não tem conhecimento de ter sido mordido, pode ser difícil.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr Müller é consultor em tempo parcial na Divisão de Farmacologia, Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade de Stellenbosch. Ele é o fundador do Tygerberg Poison Information Centre.

C A Wium, MSc Medical Sciences

Ms Wium é o principal cientista médico empregado como toxicologista no Tygerberg Poison Information Centre, Divisão de Farmacologia, Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade de Stellenbosch.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Ms Marks é o diretor do Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Ms Du Plessis é um tecnólogo médico. Ela é membro do pessoal do Centro de Informação sobre Venenos de Tygerberg e do Laboratório de Monitorização de Medicamentos Terapêuticos, Divisão de Farmacologia, Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade de Stellenbosch.

D J H Veale, PhD Pharmacology

Dr Veale é o antigo director do Centro de Informação sobre Venenos de Tygerberg e actualmente um farmacêutico clínico consultor e professor de farmacologia e toxicologia.

C Correspondência para: G Müller ([email protected])

As aranhas medicamente importantes da África Austral podem ser divididas em grupos neurotóxicos e citotóxicos. As aranhas neurotóxicas pertencem ao gênero Latrodectus (aranhas de botão ou viúvas) e as aranhas citotóxicas são representadas principalmente pelos gêneros Cheiracanthium (aranhas de saco) e Loxosceles (aranhas de violino ou aranhas reclusas).

As aranhas babuínos (família: Theraphosidae) e as aranhas errantes ou aranhas da chuva (gênero Palystes) podem infligir picadas dolorosas que podem ser suscetíveis à infecção.

Aranhas neurotóxicas e a síndrome de latrodectismo

O termo latrodectismo é usado para descrever os sintomas e sinais sistêmicos de envenenamento em humanos pela picada da espécie de aranha Latrodectus. O diagnóstico é geralmente clínico, mas pode ser apoiado pela identificação da aranha, se disponível.

Seis espécies do género Latrodectus ocorrem na África Austral. Elas podem ser divididas no complexo de aranhas viúva negra (botão), compreendendo quatro espécies, nomeadamente L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus e L. karooensis; e o complexo de aranhas viúva castanha (botão), compreendendo L. geometricus e L. rhodensiensis.

As aranhas de botão preto são castanhas escuras a pretas de passo, com um comprimento médio do corpo de 8 – 15 mm. Não há marcas ventrais de nota no abdómen esférico. As marcas dorsais variam entre as riscas laranja vermelha a amarela e uma mancha vermelha logo acima das fiandeiras. Em exemplares mais antigos, as riscas e manchas vermelhas podem ter desaparecido completamente. As pernas são uniformemente pretas. Os sacos globulares ou em forma de pêra, que medem de 10 a 15 mm de diâmetro, são brancos a amarelo-acinzentados com uma superfície lisa e sedosa. Embora L. indistinto e outras espécies de aranhas viúvas pretas sejam ocasionalmente encontradas em jardins suburbanos e tenham ocorrido picadas dentro de casas, são predominantemente espécies raras. O veneno de L. indistinctus tem sido estudado em detalhe. É usado na síntese do antiveneno aranha local (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Figs 1 e 2 mostram a morfologia de L. indistinctus. Fig. 3 mostra a aranha viúva negra com seus sacos de ovos. Fig. 4 é um subadulto de L. indistinto (viúva negra). Fig. 5 mostra a distribuição geográfica da espécie Latrodectus na África Austral.

As aranhas viúvas castanhas são ligeiramente mais pequenas e parecem menos robustas que as aranhas viúvas pretas. A cor varia do amarelo cremoso ou castanho acinzentado ao castanho escuro ao preto. Em espécimes mais pálidos a superfície dorsal do abdómen apresenta um padrão geométrico intrincado, variando na cor do creme ao castanho e laranja. Caracterizam-se ainda por uma marcação consistente da ampulheta de cor laranja a vermelha na superfície ventral do abdómen. As articulações das pernas são mais escuras e conferem uma aparência de faixa entre o castanho claro e o castanho escuro. Os sacos de ovos de L. geometricus podem ser facilmente distinguidos dos das aranhas viúvas pretas por numerosas projecções em forma de espícula distribuídas pela superfície. As teias desta espécie cosmopolita são comumente encontradas em torno de casas em toda a África Austral. Têm predilecção por peitoris de janelas, canos de esgoto, mobiliário de jardim, galpões de jardim, caixas postais, celeiros, estábulos e casas de banho exteriores. L. rhodensiensis não pode ser distinguida macroscopicamente de L. geometricus; contudo, os sacos de ovos diferem dos de L. geometricus por serem cerca de duas vezes e meia maiores e terem uma aparência lanosa, sem as saliências em forma de espícula.

Os sachos 6 e 7 mostram a morfologia da aranha viúva marrom (L. geometricus). A figura 8 mostra os sacos de ovos da aranha viúva castanha.

O veneno da espécie Latrodectus contém uma neurotoxina conhecida como α-latrotoxina, que se liga com alta afinidade a um receptor pré-sináptico específico de nervos periféricos, criando poros iônicos e colocando em movimento um processo que resulta em uma liberação massiva de neurotransmissores. Não exibe seletividade para tipos específicos de sinapses e não tem efeito sobre tipos de células não neuronais, excitáveis ou não, e é desprovido de qualquer atividade enzimática detectável. A liberação massiva dos dois principais neurotransmissores periféricos, acetilcolina e noradrenalina, é responsável pelo quadro clínico do latrodectismo. Uma mordida, especialmente pelo L. indistinto mais venenoso, induz um estado hiperactivo, caracterizado inicialmente por uma estimulação generalizada das terminações nervosas somáticas e autonómicas, seguida de uma fase de paralisia relativa devido ao esgotamento dos neurotransmissores. O sistema nervoso central não é afetado devido à aparente incapacidade da toxina de atravessar a barreira hemato-encefálica.

Ver Fig. 4 no artigo Scorpion sting em relação aos mecanismos de ação dos venenos neurotóxicos no sistema nervoso periférico.

LD50 estudos mostraram que o veneno de L. indistinctus (viúva negra) é quatro vezes mais venenoso do que o de L. geometricus (viúva marrom). Este achado também foi confirmado por estudos clínicos.

Características clínicas do latrodectismo

Mordidas de aranha viúva negra geralmente causam dor ardente no local da mordida, embora algumas vítimas não estejam cientes de serem mordidas. A maioria das mordidas ocorre em uma extremidade. A dor geralmente se espalha para os gânglios linfáticos inguinais ou axilares dentro de 5 – 15 minutos. O local da mordida geralmente pode ser localizado, mas a reação inflamatória local é leve e muitas vezes não impressionante. Nenhuma marca de mordida é detectável em 30% dos casos, mesmo na presença de sintomas sistêmicos graves e sinais de envenenamento. Em uma hora o paciente desenvolve dor muscular generalizada e cólicas, especialmente no abdômen, tórax, costas e coxas. A dor nos grupos musculares maiores (músculos da cintura) aumenta rapidamente em gravidade e é por vezes descrita como excruciante. Há uma sensação de fraqueza nas pernas e dificuldade em andar. Uma sensação de aperto no peito, que é interpretada por algumas vítimas como dificuldade em respirar, é muitas vezes descrita. Uma erecção é sentida ocasionalmente, especialmente em crianças. O paciente parece ansioso e transpira profusamente, e as roupas e a roupa de cama estão muitas vezes encharcadas de suor. Os gânglios linfáticos regionais são sensíveis e ocasionalmente palpáveis. A rigidez do abdómen é característica e a posição geral de flexão que o paciente pode assumir é um sinal de aumento do tónus muscular. Movimentos involuntários grosseiros e reflexos tendinosos de alto risco são frequentemente observados. Uma característica interessante (embora não regular) é a face ruborizada e edematosa, especialmente peri-orbitalmente, com a injecção conjuntival que a acompanha. A pressão arterial é geralmente acentuadamente elevada e a frequência de pulso é rápida, embora um paciente possa ocasionalmente apresentar bradicardia acentuada. Uma leve febre está por vezes presente. A investigação laboratorial e radiográfica é de pouco valor como auxílio no diagnóstico. Em pacientes não tratados com antiveneno a condição pode se tornar prolongada, sem melhora por dias a uma semana ou mais. Isto pode levar a um estado geral de exaustão e desidratação. Os pacientes de maior risco são as crianças pequenas, os idosos e os que sofrem de doenças cardiovasculares e respiratórias. Embora não tenham sido documentadas mortes por picadas de aranha viúva em tempos recentes, relatos de vários autores antes de meados dos anos 60 relatam uma taxa de mortalidade de 1 – 6%.

Fig. 9 mostra uma face ruborizada e edematosa de latrodectismo. As figuras 10 e 11 também mostram sintomas e sinais de latrodectismo. A Fig. 12 mostra o paciente na Fig. 11 administração pós-antivenoma.

Embora a aranha viúva negra seja principalmente uma espécie rara, um número surpreendentemente elevado de vítimas é mordido no ambiente doméstico. Apesar disso, nenhuma teia de aranha viúva negra ainda foi encontrada dentro ou fora da casa em localidades geralmente habitadas pela viúva marrom. Presume-se que as aranhas acabam em roupas durante as atividades de jardinagem e são levadas para dentro de casa. As mordidas de aranha viúva negra estão frequentemente associadas a actividades agrícolas. No entanto, a mecanização da colheita levou a uma diminuição do risco para o trabalhador agrícola.

A mordida da aranha viúva castanha geralmente causa uma forma mais suave de envenenamento em comparação com a mordida da aranha viúva preta e caracteriza-se principalmente por sintomas e sinais locais. A maioria dos pacientes adultos queixam-se de uma sensação de queimadura local que frequentemente se espalha para os gânglios linfáticos regionais. A parestesia na pele circundante e a rigidez dos músculos locais são frequentemente descritas. Numa pequena percentagem dos doentes, são sentidas dores abdominais e musculares gerais e fraqueza nas pernas. Ao exame, o local da mordida pode normalmente ser identificado. Manifesta-se frequentemente como uma mancha macular vermelha ou uma área central coberta por uma reacção eritematosa de 2 – 3 cm. Ocasionalmente há um aumento localizado da secreção de suor sob a forma de pequenas gotículas. Por vezes nota-se uma febre baixa. A condição é auto-limitada e normalmente desaparece em 1 – 3 dias, embora alguns pacientes possam sentir uma sensação de desconforto local durante um período prolongado. As crianças podem apresentar hiperatividade ou agitação e estão mais inclinadas a desenvolver sintomas e sinais de envenenamento sistêmico.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de latrodectismo, especialmente quando o paciente não tem conhecimento de ter sido mordido, ou em casos onde o culpado não foi identificado, pode ser difícil. A síndrome do latrodectismo é notoriamente conhecida por imitar outros estados da doença. As suspeitas de condições médicas e cirúrgicas agudas que levaram ao diagnóstico errado de latrodectismo incluem o seguinte:

Sorpião. Embora diferentes mecanismos de ação estejam envolvidos, tanto a aranha viúva quanto o veneno do escorpião causam um aumento na liberação de neurotransmissores periféricos, resultando em similaridades entre latrodectismo e escorpionismo. Os sintomas e sinais clássicos de escorpião não encontrados no latrodectismo incluem disfagia, perda do reflexo da mordaça associada a um aumento acentuado das secreções orais, dificuldade de respiração, distúrbios visuais e hiperaestesia geral pronunciada. O escorpionismo não dá origem a rigidez abdominal e o aumento da sudorese não é uma característica proeminente. Devido à dor imediata e muitas vezes excruciante da picada, o escorpião é normalmente visto pela vítima.

Ver tabela 1 no artigo sobre picada de escorpião com relação a uma comparação dos principais sintomas e sinais de escorpião, latrodectismo e mordida de cobra neurotóxica.

Mordidas de aranha citotóxicas. As mordidas causadas pelas aranhas citotóxicas, por exemplo Cheiracanthium (aranha de saco) e Loxosceles (aranha de violino) spp., devem ser consideradas. Elas dão origem à destruição dos tecidos locais e à formação de úlceras. A extensão da reação tecidual local e a ausência de sintomas e sinais neurotóxicos devem auxiliar no diagnóstico diferencial.

Mordida de cobra. Em uma proporção substancial de mordidas de aranha viúva e picadas de escorpião, o local da mordida é insignificante ou não pode ser localizado. O mesmo problema se aplica às mordidas de cobra neurotóxica. No entanto, os primeiros sintomas e sinais sistêmicos de uma mordida de cobra neurotóxica são distúrbios visuais e ptose, características que não estão associadas com mordidas de aranha viúva. A lesão tecidual local e a resposta inflamatória das mordidas de cobra citotóxica são geralmente tão pronunciadas que não aparecem no diagnóstico diferencial.

Acute abdomen. O mal diagnóstico do latrodectismo como um abdômen agudo, por exemplo, uma úlcera péptica perfurada ou apendicite aguda com peritonite, tem frequentemente levado a laparotomias desnecessárias. Outras condições abdominais agudas que têm sido consideradas no latrodectismo incluem cólica renal, pancreatite aguda e um aneurisma abdominal com fugas. Embora o abdômen no latrodectismo possa ser tão duro quanto uma tábua, não há sensibilidade local marcada e não há sensibilidade de rebote, e os sons intestinais são normais.

Enfarte do miocárdio. O seguinte é um exemplo típico: Um homem de 60 anos a trabalhar num campo de cebolas ficou subitamente doente com uma sensação de ansiedade, transpiração aumentada, com uma pele fria e húmida, náuseas e vómitos e uma sensação de aperto no peito. Foi internado no hospital com o diagnóstico de enfarte do miocárdio. Três dias após a admissão, foi considerado um diagnóstico de latrodectismo, depois de todas as investigações especiais realizadas terem sido consideradas negativas. Ele respondeu dramaticamente à administração de antiveneno e a recuperação foi sem problemas.

Retirada de álcool. O seguinte é um exemplo típico: Um alcoólico conhecido foi admitido numa ala psiquiátrica com o diagnóstico de delirium tremens. Após queixas de amigos de que a história de mordida de aranha viúva negra tinha sido ignorada, foi considerado um diagnóstico de latrodectismo. A paciente respondeu dramaticamente dentro de 1 hora após a administração de antiveneno e a recuperação foi sem problemas.

Poisoning causado por inibidores de colinesterase. A possibilidade de envenenamento por organofosforados ou carbamatos é ocasionalmente considerada no diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de latrodectismo. Tanto os inibidores da colinesterase como a α-latrotoxina provocam um aumento da concentração de acetilcolina na fenda sináptica e, portanto, não é surpreendente que existam semelhanças entre os perfis clínicos. Ambos podem causar um estado de ansiedade e inquietação, uma sensação de aperto no peito, aperto abdominal e cólicas, náuseas e vómitos, aumento do suor, contracções musculares, aumento da pressão arterial e bradicardia ou taquicardia. A determinação dos níveis de colinesterase plasmática pode ajudar a resolver o diagnóstico. Outras condições que têm sido consideradas no diagnóstico diferencial de latrocodectismo incluem tétano, meningite (pescoço rígido), pneumonia e poliomielite.

Gestão

Soro endovenoso deve ser administrado para manter o paciente bem hidratado e a urina fluindo. Opióides e outros depressores do sistema nervoso central, como por exemplo as benzodiazepinas, não só são relativamente ineficazes como potencialmente perigosos porque podem precipitar a depressão respiratória num paciente já comprometido. O único agente eficaz (excepto para o antiveneno) para o alívio da dor muscular e cólicas é o gluconato de cálcio intravenoso 10% (10 ml durante 5 – 10 minutos), mas o seu efeito dura apenas 20 – 30 minutos e há um limite para a quantidade que pode ser administrada. Uma picada de aranha, como qualquer outra ferida, pode ficar infectada e foram relatados casos de tétano. A administração do toxoide do tétano é, portanto, recomendada. O uso de anti-histamínicos, por exemplo promethazina, não é recomendado excepto quando administrado profilaticamente para reduzir os efeitos de uma possível reacção alérgica ao antiveneno.

A administração de antiveneno específico de viúva negra (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) é o único tratamento eficaz para o latrodectismo grave. O estado de intoxicação sistêmica pode ser prolongado por uma semana ou até mais, fazendo com que o paciente fique exausto, desidratado e propenso ao desenvolvimento de complicações. Portanto, recomenda-se que o antiveneno seja administrado a pacientes que apresentem sintomas e sinais sistêmicos. O antiveneno de aranha é uma globulina sérica eqüina refinada anti-aranha, fornecida em ampolas de 5 ml. A dose padrão é de 5 – 10 ml intravenoso para adultos e crianças. Raramente uma dose adicional de 5 ml pode ser administrada após 4 – 6 horas, caso a resposta à primeira dose seja inadequada. O antiveneno é muito eficaz e a resposta é dramática dentro de 30 – 60 minutos. Podem desenvolver-se reacções alérgicas/anaptilactóides ao antiveneno, como é o caso de todas as preparações de soro de origem animal. A administração profilática intramuscular de adrenalina para prevenir reacções alérgicas graves é controversa porque teoricamente pode aumentar os efeitos da estimulação do sistema nervoso autónomo pelo veneno de Latrodectus. A vítima deve ser mantida sob observação por pelo menos 6 – 12 horas após o tratamento com antiveneno.

Veja instruções gerais no artigo da mordida de cobra no que diz respeito à terapia com antiveneno, manejo de reações alérgicas, bem como o uso profilático de adrenalina na prevenção de reações alérgicas.

Aranhas citotóxicas e a síndrome do aracnidismo necrótico

Aranhas da África Austral suspeitas de causar a maioria dos casos de aracnidismo necrótico incluem as aranhas do saco (género Cheiracanthium) e as aranhas do violino (género Loxosceles). Embora as aranhas do caranguejo (género Sicarius) também sejam consideradas citotóxicas, a evidência clínica é inconclusiva.

As aranhas do saco são amplamente distribuídas na África Austral e compreendem nove espécies, das quais C. furculatum, C. vansoni e C. africanum são mais comumente encontradas. São pequenas a médias (4 – 16 mm), de cor palha, por vezes com uma tonalidade esverdeada, com uma grande, brilhante, região dos olhos preta e partes da boca. As aranhas do saco são nocturnas de hábito e de movimento rápido. Invadem frequentemente a casa e são frequentemente encontradas nas dobras das cortinas, roupas e armários onde fazem retiros em forma de saco de seda fina, nos quais se escondem durante o dia. São agressivos e mordem à mais leve provocação. A maioria das vítimas são mordidas enquanto dormem.

Figs 13 e 14 mostram as características morfológicas da aranha do saco.

As aranhas do violino, embora relativamente raras, são amplamente distribuídas na África Austral e compreendem seis espécies, nomeadamente L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum e L. spinulosa. São aranhas de tamanho médio a grande (comprimento do corpo 8 – 15 mm com um vão de perna até 40 mm), geralmente de cor acastanhada a bronzeada, com uma marcação característica escura, em forma de violino, na superfície dorsal do cefalotórax (parte maior do violino em direcção à extremidade frontal). O abdómen é ovóide, e as pernas são longas e delgadas. As aranhas do violino nunca são amarradas por uma teia. Elas vagueiam livremente durante a noite em busca de presas. Várias espécies só são encontradas em cavernas. Apenas algumas são encontradas em habitats humanos, em pequenas áreas da África do Sul. Vivem em fendas e fendas de paredes, atrás de molduras e em cantos escuros de armários e gavetas.

Figs 15 e 16 mostram as características morfológicas da aranha do violino.

A maior parte dos componentes venenosos das aranhas de saco e violino são enzimas com efeitos citotóxicos. Um componente importante inclui hialuronidase, um fator de propagação que aumenta o tamanho da lesão tecidual.

Características clínicas do aracnidismo necrótico

Aracnidismo necrótico é a síndrome clínica causada pela picada de aranhas citotóxicas. Em >90% dos casos, o diagnóstico é baseado apenas em achados clínicos. O diagnóstico do aracnidismo necrótico é geralmente presuntivo e feito através de informações epidemiológicas e evolução do quadro clínico, já que poucos pacientes trazem a aranha com eles para identificação.

Os sintomas e sinais de picadas de aranha em saco e violino são basicamente semelhantes e os efeitos de uma não costumam ser distinguidos da outra.

A mordida pode ser indolor, ocorrendo freqüentemente à noite quando o paciente se move na cama, perturbando a aranha. O paciente frequentemente não está consciente de ser mordido, mas podem estar presentes marcas de caninos e sangramento. A vermelhidão ou uma marca vermelha parece ser um achado consistente na maioria dos pacientes. O inchaço local não é significativo logo após a mordida. A comichão pode ser proeminente. Dentro de 12 – 24 horas o local da mordida torna-se eritematoso, edematoso, doloroso e pode desenvolver áreas hemorrágicas com manchas ou bolhas. Após alguns dias, a lesão pode parecer um furúnculo ou carbúnculo. Na maioria dos casos, o processo é autolimitado. Na minoria dos casos a lesão local pode ser complicada por uma celulite agressiva e disseminada e por uma supuração subcutânea. O paciente pode apresentar uma doença sistêmica inespecífica, como febre e mal-estar 3 a 5 dias após a mordida. A necrose no local da mordida pode levar de 3 a 7 dias para se desenvolver, muitas vezes com um escândalo necrótico sobrejacente. O tecido necrótico destaca-se após cerca de 2 – 3 semanas, deixando uma úlcera. A úlcera resultante é lenta a cicatrizar, com ciclos de cicatrização parcial seguidos de colapso, por vezes prolongando-se ao longo de meses. Numa pequena percentagem dos doentes, as picadas de aranha de violino podem apresentar doenças sistémicas graves, por vezes com risco de vida, com hemólise, coagulopatia, choque, insuficiência renal e lesões de múltiplos órgãos (loxoscelismo). Esta complicação sistêmica relativamente rara, entretanto, não foi descrita/documentada na África Austral.

Os aracnídeos 17 e 18 mostram mordida de aranha em saco e tecido necrótico local.

Diagnóstico diferencial de aracnidismo necrótico

Aracnidismo necrótico é uma entidade clínica super-diagnosticada e é freqüentemente um diagnóstico conveniente para lesão tecidual local inexplicável/necrose cutânea. Estudos recentes mostraram que quase todos os casos de suspeita de aracnidismo necrótico foram causados por outros estados da doença. Não é raro que os pacientes apresentem às unidades de saúde sinais e sintomas que atribuem a uma picada de aranha. Na grande maioria dos casos, não há história positiva de que a pessoa tenha sido realmente mordida por uma aranha e, se assim for, a aranha raramente é apanhada e identificada. A aranha do violino é frequentemente culpada especificamente em áreas onde tais mordeduras são epidemiologicamente improváveis ou impossíveis. Se não houver história de uma mordida real, o diagnóstico e as investigações devem concentrar-se em outras causas importantes de úlceras necróticas dérmicas. Estas incluem infecções (bactérias, fungos, vírus ou parasitas), inflamatórias, vasculares e etiologias neoplásicas.

As seguintes causas de necrose dérmica devem ser excluídas nos casos de suspeita de picadas de aranha citotóxicas/ aracnídeos necróticos:

– Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirida na comunidade e Streptococcus pyogenes soft-tissue infection. Infecções subcutâneas necrosantes causadas por misturas de patógenos aeróbicos e anaeróbicos (incluindo Bacteroides) que causam necrose do tecido subcutâneo, incluindo fascia.

– Esporotricose. Esta é uma infecção da pele causada pelo bolor saprófito, Sporothrix schenckii, e é conhecida por imitar o aracnidismo necrótico.

– Carrapato e outras picadas de artrópodes.

– Herpes zoster.

– Doença oclusiva vascular.

– Úlceras diabéticas (pacientes com diabetes mellitus parecem predispostos a estas necroses dérmicas).

– Erytherma multiforme.

– Eritema nodoso.

– Vasculite.

– Erupção fixa de drogas.

– Estados de doença neoplásica.

– Infecções por feridas.

– Investigações especiais

Dependente do grau, extensão e duração das alterações necróticas da pele, as investigações especiais devem incluir um hemograma completo e análises químicas do sangue (por exemplo, glicemia em jejum, testes de função hepática e renal) e análises microbiológicas (cultura e testes de sensibilidade). O laboratório de microbiologia deve ser consultado antes da colheita das amostras, para que sejam utilizados materiais adequados e condições de transporte para bactérias invulgares, como espécies de Mycobacterium e fungos. Radiografia de tórax, testes de rastreio auto-imunes e biópsia da borda da lesão podem ser indicados.

Gestão

– A maioria das lesões é autolimitada e cicatrizará espontaneamente.

– O tratamento é principalmente sintomático e de suporte e deve ser dirigido à prevenção e tratamento de infecções secundárias com agentes antimicrobianos.

– Nenhum antiveneno está disponível localmente.

– Uma celulite de rápida propagação pode ocasionalmente desenvolver-se, o que requer terapia antibiótica parenteral agressiva e hospitalização. Portanto, é necessário um acompanhamento regular nos estágios iniciais de suspeita de aracnidismo necrótico.

– O desenvolvimento de um abcesso ou suspeita de fascite necrosante é uma indicação para intervenção cirúrgica. Uma grande área necrótica pode necessitar de excisão, com fechamento primário ou secundário. Enxertos de pele podem ser necessários.

– Dapsona tem sido usada com algum sucesso em casos de lesões cutâneas necróticas crônicas recorrentes, especialmente aquelas não responsivas a intervenções cirúrgicas. A dapsona é um potente inibidor de leucócitos (polimorfonucleares) que pode interromper a cascata inflamatória. Os efeitos adversos incluem metahemoglobinemia e hemólise, especialmente em pacientes com deficiência de G6PD. A monitorização semanal do hemograma completo é obrigatória. A dose inicial recomendada é de 100 mg duas vezes por dia durante uma semana, seguida de 50 mg duas vezes por dia durante 2 semanas ou mais.

– Outras terapias relatadas incluem oxigênio hiperbárico, anti-histamínicos (incluindo ciproheptadina), glucocorticóides, vasodilatadores, heparina, nitroglicerina e choque elétrico. Nenhuma destas modalidades de tratamento foi considerada benéfica.

Aranhas maiores de importância médica

Estas incluem as aranhas babuínos (família: Theraphosidae) e as aranhas errantes ou pluviais (género: Palystes).

As aranhas babuínos são aranhas médias a muito grandes (30 – 90 mm) e peludas, com pernas pesadas. Vivem em tocas de seda abertas no solo. Quando incomodadas (jardinagem, etc.) são bastante agressivas e se levantam com quatro patas no ar. Podem infligir uma ferida dolorosa, lacerada e sangrenta. (O tamanho das suas presas pode ser maior do que o da cobra do Cabo.) Não foram descritos efeitos tóxicos sistémicos na África Austral. O tratamento inclui tranquilização (pois o paciente pode estar aterrorizado), cuidados gerais com feridas, tétano toxoide e prevenção de infecção.

Fig. 19 mostra a aranha babuína. Fig. 20 mostra o canino da aranha babuína.

As aranhas errantes ou pluviais (gênero Palystes) têm um tamanho de corpo de até 40 mm e um vão de perna de até 100 mm. Elas entram frequentemente nas casas, geralmente um ou dois dias antes de começar a chover. São frequentemente notadas à noite nas paredes dos quartos, onde são presas de insectos e lagartixas atraídas pela luz. O saco de ovos, de forma irregular, do tamanho de uma bola de ténis, é frequentemente visto no jardim, suspenso por fios de seda. Como no caso da aranha babuína, a aranha da chuva pode infligir uma picada bastante dolorosa. Os efeitos sistémicos específicos não foram documentados. O manejo inclui tranquilização, cuidados gerais com feridas, tétano toxoide e prevenção de infecções.

Fig. 21 mostra a aranha errante.

Outras leituras disponíveis em www.cmej.org.za