Doença Cardiovascular (DCV) é uma das principais causas de morbidade e um dos principais contribuintes para a mortalidade em todo o mundo.1 Embora a mortalidade por DCV tenha diminuído nos países economicamente desenvolvidos, o surgimento de uma epidemia de DCV tem sido observado nos países em desenvolvimento durante as últimas décadas.2 O peso absoluto da mortalidade por DCV é elevado nos países em desenvolvimento economicamente, e grande parte desse peso nos países em desenvolvimento ocorre na China.1 Nos próximos 20 anos, projeta-se que a morbidade e a mortalidade por DCV na China aumente tanto em número absoluto quanto em proporção ao peso total da doença.3 A epidemia de DCV nos países em desenvolvimento economicamente resultou, em grande parte, do crescimento econômico e das mudanças sociodemográficas associadas que ocorreram nas últimas décadas. Durante esse período, a carga de doença por doenças infecciosas diminuiu, mas mudanças no estilo de vida e na dieta levaram a um aumento na expectativa de vida e a um grande aumento da carga de DCV e outras doenças crônicas.2,4,5

Alto colesterol no sangue é um dos mais importantes fatores de risco modificáveis para DCV nas populações ocidentais6,7 , bem como nas asiáticas8,9. Entretanto, há poucos dados sobre os níveis populacionais de colesterol sérico nos países em desenvolvimento.10-13 Os objetivos do presente estudo foram (1) fornecer dados atuais e confiáveis sobre os níveis populacionais de colesterol total e lipoproteínas na população adulta geral da China e (2) estimar a prevalência, conscientização, tratamento e controle da hipercolesterolemia na população adulta geral da China.

Métodos

População estudantil

O Estudo Internacional Colaborativo de Doenças Cardiovasculares na Ásia (InterASIA) foi um estudo transversal de fatores de risco de DCV realizado durante 2000 a 2001 na China e na Tailândia. O estudo InterASIA utilizou um método de amostragem estratificada em 4 estágios para selecionar uma amostra representativa nacionalmente da população geral de 35 a 74 anos de idade na China. O processo de amostragem foi estratificado por áreas rurais versus urbanas e norte versus sul. A fase final da amostragem foi estratificada por sexo e por distribuição etária com base nos dados do Censo da China de 1990. Apenas 1 participante foi selecionado de cada domicílio, sem substituição. As áreas de estudo são mostradas na Figura 1.

Um total de 19 012 pessoas foram selecionadas aleatoriamente de 20 unidades de amostragem primária (distritos de rua em áreas urbanas ou townships em áreas rurais) e convidadas a participar. Um total de 15 838 pessoas (7684 homens e 8154 mulheres) completaram a pesquisa e o exame. A taxa de resposta global foi de 83,3% (82,1% em homens e 84,5% em mulheres; 82,2% em áreas urbanas e 84,4% em áreas rurais). A análise relatada neste artigo foi restrita aos 15.540 adultos de 35 a 74 anos de idade no momento da pesquisa e que tinham uma medida de colesterol sérico.

Medições

Recolha de dados foi realizada em centros de exame em postos de saúde locais ou clínicas comunitárias na área residencial dos participantes. Em alguns casos, os participantes não puderam comparecer ao centro de exame, e a entrevista e o exame foram realizados em suas casas. Durante as visitas à clínica ou em casa, o pessoal de pesquisa treinado administrou um questionário padrão incluindo perguntas relacionadas ao diagnóstico e tratamento do colesterol alto no sangue. Também foram obtidas informações sobre o conhecimento, tratamento farmacêutico, modificação do estilo de vida e medicina complementar/alternativa para hipercolesterolemia.

Amostras de sangue em jejum foram colhidas por punção venosa para medir o colesterol total sérico, colesterol HDL e triglicérides. As amostras de sangue foram processadas no centro de campo e enviadas por via aérea para o laboratório clínico central do Departamento de Genética Populacional do Hospital Fuwai da Academia Chinesa de Ciências Médicas em Pequim, onde as amostras foram armazenadas a -70°C até que os ensaios laboratoriais pudessem ser realizados. Este laboratório participa do Programa de Padronização de Lipídios dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA. O colesterol total, colesterol HDL e triglicérides foram analisados enzimaticamente num analisador clínico Hitachi 7060 (Hitachi High-Technologies Corp) através do uso de reagentes comerciais.14 As piscinas de controlo do soro foram obtidas dos Laboratórios de Investigação de Solomon Park. Os níveis de colesterol LDL foram calculados pelo uso da equação de Friedewald para os participantes que tinham níveis de triglicerídeos <400 mg/dL: colesterol LDL=colesterol total – triglicerídeos colesterol-HDL/5.15

Níveis de colesterol total, LDL e HDL foram classificados com base no Terceiro Relatório do Painel de Especialistas em Detecção, Avaliação e Tratamento de Colesterol Alto em Adultos (ATP III).16 A consciência de colesterol alto no sangue foi definida como auto-relato de qualquer diagnóstico prévio de hipercolesterolemia por um profissional de saúde entre a população definida como tendo colesterol alto. O tratamento da hipercolesterolemia foi definido como o uso de tratamento farmacológico para diminuir o colesterol no sangue durante as 2 semanas anteriores. Os participantes foram considerados como tendo concentrações controladas de colesterol total se seu colesterol total fosse <200 ou <240 mg/dL ou como tendo concentrações controladas de colesterol LDL se seu colesterol LDL fosse <130 ou <160 mg/dL, dependendo do limite de colesterol usado para análise.

O Comitê de Revisão Institucional do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Tulane e os comitês de ética e outros órgãos regulatórios relevantes na China aprovaram o estudo InterASIA. O consentimento informado foi obtido de cada participante antes da coleta de dados.

Análise estatística

Níveis de colesterol total, LDL e HDL e triglicérides foram determinados para a população total e por faixa etária para homens e mulheres. Em seguida, os níveis médios foram determinados para homens e mulheres por região (urbana e rural e norte e sul, separadamente) após a padronização de idade para a população total da China no ano 2000. As estimativas de prevalência das categorias colesterol total, LDL e HDL foram calculadas para a população em geral e por faixa etária. Além disso, as estimativas de prevalência foram calculadas para homens e mulheres, para norte e sul, e para áreas urbanas e rurais separadamente após a padronização de idade.

Todos os cálculos foram ponderados para representar a população adulta chinesa total de 35 a 74 anos de idade. Os pesos foram calculados com base nos dados do Censo da População da China 2000 e do esquema de amostragem InterASIA e levaram em consideração várias características do levantamento, incluindo sobreamostragem para subgrupos específicos de idade ou geográficos, não resposta e outras diferenças demográficas ou geográficas entre a amostra e a população total. Os erros padrão foram calculados por uma técnica apropriada ao desenho complexo do inquérito. Todas as análises de dados foram realizadas pelo uso do software STATA 7.0 (Statistical/Data Analysis).

Resultados

Níveis de colesterol sérico médio

Níveis médios de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL e triglicérides foram 186.1, 51,7, 109,5 e 128,1 mg/dL, respectivamente, na população geral chinesa de 35 a 74 anos de idade (Tabela 1). Em geral, os níveis médios de colesterol total, HDL e LDL padronizados por idade foram ligeiramente mais altos nas mulheres do que nos homens, enquanto a média de triglicerídeos foi maior nos homens do que nas mulheres. Os níveis de colesterol total e LDL aumentaram com a idade até 65 anos nos homens, mas aumentaram continuamente ao longo de toda a faixa etária nas mulheres. Os níveis médios de colesterol total e LDL padronizados por idade foram significativamente mais elevados nos residentes que vivem no norte, em comparação com o sul da China, e nas cidades, em comparação com a China rural, tanto para homens como para mulheres. A média etária padronizada dos níveis de colesterol HDL foi mais alta tanto nos homens como nas mulheres que vivem no sul em comparação com o norte da China e foi mais alta nos homens, mas não nas mulheres que vivem em zonas rurais em comparação com a China urbana. O nível médio de triglicérides padronizado por idade foi mais elevado nos homens que vivem no norte em comparação com o sul da China e foi mais elevado nos homens e mulheres que vivem em cidades em comparação com a China rural.

Prevalência de Hipercolesterolemia

Prevalência de colesterol total alto (200 a 239 mg/dL) e colesterol total alto (≥240 mg/dL), padronizados por idade, foi de 23,8% e 9,0%, respectivamente (Tabela 2). Isso representa 112 500 000 adultos chineses de 35 a 74 anos de idade com colesterol total limítrofe alto e 42 540 000 pessoas com colesterol total alto. A prevalência de colesterol total alto e alto na fronteira foi ligeiramente mais comum nas mulheres do que nos homens, nos residentes que vivem no norte em comparação com o sul da China e nos urbanos em comparação com a China rural.

A prevalência padronizada por idade de colesterol limite alto (130 a 159 mg/dL), alto (160 a 189 mg/dL) e muito alto (≥190 mg/dL) foi de 17,0%, 5,1% e 2,7%, respectivamente, o que representa 80 122 000 pessoas, 24 329 000 pessoas e 12 822 000 pessoas, respectivamente, na população geral adulta chinesa de 35 a 74 anos de idade (Tabela 3). A prevalência de colesterol LDL alto, alto e muito alto foi ligeiramente maior nas mulheres do que nos homens, nos residentes que vivem no norte em comparação com o sul da China e nos urbanos em comparação com a China rural. Além disso, a prevalência padronizada por idade de colesterol HDL baixo (<40 mg/dL) foi de 19,2% na população adulta geral de 35 a 74 anos de idade na China, o que representa 90 803 000 pessoas (Tabela 4). A prevalência padronizada por idade de baixo colesterol HDL foi maior nos homens (22,1%) do que nas mulheres (16,2%) e nos residentes do norte em comparação com o sul da China. A prevalência padronizada por idade de um baixo colesterol HDL foi mais alta em homens urbanos do que em homens rurais. Em contraste, era mais alto nas zonas rurais do que nas mulheres urbanas.

Conhecimento, Tratamento e Controle da Hipercolesterolemia

Em todos os participantes que tinham uma concentração elevada de colesterol total (≥200 mg/dL) ou que relataram uso de medicamentos para baixar o colesterol, a proporção daqueles que estavam cientes de seu estado era de 8.8% em homens e 7,5% em mulheres, a proporção dos que foram tratados foi de 3,5% em homens e 3,4% em mulheres, e a proporção dos que tinham uma concentração total de colesterol <200 mg/dL foi de 1,9% em homens e 1,5% em mulheres (Figura 2). Na concentração total de colesterol de ≥240 mg/dL, a proporção de indivíduos conscientes, tratados e controlados em homens e mulheres foi de 21,3% e 18,1%, 14,0% e 11,6%, e 11,3% e 9,5%, respectivamente.

Entre todos os participantes que tinham uma concentração elevada de colesterol LDL (≥130 mg/dL) ou que relataram uso de medicamentos para baixar o colesterol, 10.2% e 8,9% de homens e mulheres, respectivamente, estavam conscientes do seu estado, 4,7% e 4,6% de homens e mulheres, respectivamente, foram tratados, e 3,0% e 2,5% de homens e mulheres, respectivamente, tinham uma concentração de colesterol LDL <130 mg/dL (Figura 3). Com uma concentração de colesterol LDL de ≥160 mg/dL, a proporção de indivíduos conscientes, tratados e controlados em homens e mulheres foi de 21,8% e 19,8%, 15,6% e 13,9%, 12,1% e 11,0%, respectivamente.

Entre aqueles que relataram uso de medicamentos para baixar o colesterol, a porcentagem de participantes que controlaram sua concentração de colesterol total para <200 mg/dL foi de 53,9% em homens e 43,8% em mulheres. As estimativas correspondentes para o controle do colesterol total para <240 mg/dL foi de 81,0% e 82,5% para homens e mulheres, respectivamente. Analogamente, entre aqueles que relataram uso de medicamentos para redução do colesterol, a porcentagem de participantes que controlaram seu colesterol LDL para <130 mg/dL foi 62,4% em homens e 53,7% em mulheres e foi 77,2% em homens e 79,0% em mulheres com concentração de colesterol LDL <160 mg/dL.

Intervenções não-farmacológicas

Entre todos os participantes que tinham um nível limite de colesterol alto ou alto total (≥200 mg/dL) e estavam conscientes desta condição, 61,8% estavam envolvidos em uma mudança de estilo de vida terapêutica, como perda de peso (36,3%), exercício (43,8%), ou redução de gordura e colesterol na dieta (56,6%). Uma proporção ligeiramente maior de pessoas com colesterol LDL ≥130 mg/dL esteve envolvida nessas mudanças terapêuticas de estilo de vida (Tabela 5). Além disso, 13,5% das pessoas com colesterol total ≥200 mg/dL e 13,9% das pessoas com colesterol LDL ≥130 mg/dL usaram atualmente tratamentos complementares/alternativos.

Discussão

Nosso estudo indica que os níveis médios de colesterol total e LDL e triglicérides na população adulta chinesa geral são mais altos do que os relatados anteriormente em estudos regionais realizados na China.10,13 Além disso, nosso estudo sugere que 32,8% da população geral chinesa de 35 a 74 anos de idade, ou 155 040 000 pessoas, têm colesterol limite alto ou alto total (≥200 mg/dL), enquanto 24,8%, ou 117 273 000 pessoas, na mesma faixa etária, têm colesterol limite alto, alto ou muito alto (≥130 mg/dL). Entre aqueles que têm colesterol LDL ou total elevado, as proporções de pacientes conscientes, tratados e controlados são extremamente baixas. O presente estudo documenta uma grande e crescente carga de colesterol elevado na população geral chinesa.

InterASIA é o primeiro estudo nacional a examinar os níveis médios de colesterol total e lipoproteínas e a estimar a prevalência, conscientização, tratamento e controle da hipercolesterolemia na população adulta em geral na China. Este estudo foi realizado em uma grande amostra representativa da população adulta chinesa, na qual foi alcançada uma alta taxa de resposta. Foram utilizados protocolos e instrumentos padrão, juntamente com rigorosos processos de treinamento para a coleta de dados e um vigoroso programa de garantia de qualidade para garantir que os dados coletados fossem de alta qualidade. Além disso, foram utilizados métodos laboratoriais padrão para a medição de lipídios séricos, e um laboratório clínico central realizou todos os ensaios de lipídios. Por todas essas razões, este estudo fornece a informação mais confiável e atualizada sobre a prevalência de hipercolesterolemia na população adulta na China.

Nossos achados têm implicações importantes para a saúde pública. Tradicionalmente, a mortalidade por doença coronariana na China tem sido pouco freqüente e estima-se que seja apenas ≈0.1 do que nas populações ocidentais.17 Um baixo nível sérico de colesterol total relacionado a um baixo consumo alimentar habitual de gordura e colesterol é considerado o principal motivo subjacente à baixa mortalidade por doença coronariana na China.18 No estudo InterASIA, observamos um nível médio relativamente alto de colesterol sérico, mas uma baixa taxa de controle da hipercolesterolemia. Isto pode explicar o rápido aumento recente da mortalidade por doenças coronarianas na China. Além disso, nossos resultados sugerem que, sem uma ênfase nacional na prevenção, tratamento e controle da hipercolesterolemia, a carga social da DCV na China continuará aumentando no futuro próximo.

Durante as últimas décadas, o nível populacional de colesterol sérico diminuiu na população dos EUA.19,20 Por exemplo, o nível médio de colesterol total caiu de 220 para 205 mg/dL (-7%) entre 1960 a 1962 e 1988 a 1991.19 Além disso, o nível médio de colesterol LDL caiu de 136 para 128 mg/dL (-6%) entre 1976 a 1980 e 1988 a 1991. Em comparação com a população americana, o nível médio de colesterol LDL e o nível de colesterol total ainda é muito menor na população chinesa. O presente estudo mostra que os níveis médios de colesterol HDL nas populações chinesa e americana foram semelhantes: 51,7 e 51,0 mg/dL, respectivamente.19 Em contraste com o padrão na população americana, não observamos uma grande diferença nos níveis de colesterol HDL em homens e mulheres na população chinesa.

Poucos estudos regionais examinaram os níveis de colesterol sérico nas populações chinesas.13,18 O Estudo Colaborativo PRC-EUA em Epidemiologia Cardiovascular e Cardiopulmonar, que foi realizado em 4280 homens e 4695 mulheres chinesas de 35 a 54 anos de idade em 1983 a 1984, relatou que o nível médio de colesterol total sérico ajustado à idade era mais alto em amostras urbanas do que em amostras rurais e geralmente mais alto em Pequim do que em Guangzhou.18 Em uma pesquisa repetida realizada nas mesmas populações entre 1993 e 1994, o nível médio de colesterol total aumentou em Guangzhou, mas diminuiu em Pequim.13 Entretanto, este estudo foi realizado em uma amostra de conveniência da população ocupacional e não em uma amostra representativa da população em geral. Um rápido aumento no nível total de colesterol sérico também foi observado em residentes vivendo em Xangai, China.21 As diferenças na ingestão de nutrientes na dieta entre o norte e o sul, bem como entre a China rural e urbana, podem contribuir para as diferenças regionais observadas nos níveis de lipídios séricos.22

O crescimento econômico e as mudanças associadas no estilo de vida e na dieta podem contribuir para o aumento do colesterol sérico na população chinesa. Nas regiões com rápido crescimento econômico, como Guangzhou e Xangai, o nível médio de colesterol sérico aumentou drasticamente.13,21 Por exemplo, em um período de 10 anos, o nível de colesterol total sérico para homens e mulheres em Guangzhou aumentou 13,9% e 21,5% em áreas urbanas e 18,9% e 24,9% em áreas rurais, respectivamente.13 Este aumento é parcialmente explicado pela obesidade e por uma dieta elevada em colesterol e gordura saturada.13

A proporção de pessoas conscientes, tratadas e controladas para colesterol total e LDL entre os participantes com hipercolesterolemia foi extremamente baixa na população chinesa. O US National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 a 2000, relatou que entre homens e mulheres que tinham uma concentração sérica total de colesterol ≥200 mg/dL ou que relataram usar medicamentos para baixar o colesterol, 34,8% e 35,4% estavam cientes de que tinham hipercolesterolemia, 14,0% e 10,2% estavam em tratamento e 7,5% e 3,7% tinham uma concentração total de colesterol <200 mg/dL, respectivamente.20 Pelo mesmo critério, a proporção de pessoas conscientes, tratadas e controladas era de apenas 8,8% e 7,5%, 3,5% e 3,4%, e 1,9% e 1,5%, respectivamente, em homens e mulheres chineses.

Esta primeira pesquisa nacional sobre os níveis de colesterol sérico na China indicou que a média dos níveis de colesterol total sérico e de colesterol LDL era maior do que a relatada anteriormente em estudos regionais. Além disso, as taxas de consciência, tratamento e controle da hipercolesterolemia na população chinesa foram extremamente baixas. A prevenção e tratamento da hipercolesterolemia deve se tornar um componente importante de uma estratégia nacional para reduzir a grande e crescente carga de DCV na China.

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