Timothy C. Hain, MD -Página modificada em último lugar: 23 de Agosto de 2020

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Nevralgia occipital é geralmente devido a trauma no nervo occipital (ON), muitas vezes causado por um auto-acidente onde a cabeça impacta o apoio de cabeça. Outras causas são espondilose da coluna cervical superior (C1-C2), ou raramente neuropatias focais devido a diabetes ou tumor (Ehni e Benner, 1984). As manipulações quiropráticas do pescoço são outra fonte potencial.

O nervo occipital pode ficar preso sob as ligações dos músculos trapézio e semispinalis capitis ao osso occipital (Loukas et al, 2006).

Na neuralgia occipital, existem paroxismos de dor occipital grave, que muitas vezes se assemelham a enxaquecas graves. A dor pode ser tão grave que a pressão sanguínea sobe a níveis extremos. Alguns autores relatam dor occipital por nevralgia occipital. (Mason et al, 2004), e mesmo dor dentária tem sido relatada (Sulfaro et al, 1995). Injeções experimentais em humanos do nervo occipital maior causam dor severa na distribuição do trigêmeo (Piovesan et al, 2001).

Alguns pacientes com neuralgia occipital também apresentam tontura, presumivelmente devido a uma variante da vertigem cervical. Veja nossa página sobre vertigem cervical para saber mais sobre este assunto complicado.

Muitos pacientes com neuralgia occipital também apresentam sintomas típicos de enxaqueca. Isto pode ser devido à “convergência” da dor que desencadeia uma via comum de enxaqueca. (Cady, 2007)

Existem dois ramos para o nervo occipital – o maior e o menor. Na maioria das vezes, a lesão é para o maior ON. O ON tem a maior parte da sua origem na raiz do nervo C2. Danos à raiz do nervo C2, e possivelmente também ao cordão superior, podem causar neuralgia occipital.

Uma revisão abrangente da neuralgia occipital pode ser encontrada em um artigo de Vanelderen et al. (2010).

Epidemiologia da neuralgia occipital.

Nevralgia occipital é muito incomum, pelo menos em comparação à enxaqueca. Na nossa clínica, no final de 2014, tínhamos 30 pacientes com diagnóstico de nevralgia occipital, em comparação com quase 3000 pacientes com enxaqueca. Assim, na nossa prática otoneurológica, a proporção de ON para enxaqueca é de cerca de 1:100. Em nossos pacientes predominam as mulheres (25/30), e a idade média é de 52 anos. Esta é uma distribuição semelhante à dos nossos pacientes de enxaqueca.

Há uma maior prevalência de litígios em pacientes com neuralgia occipital do que em pacientes com a maioria das outras condições. Isto porque o trauma de cabeça ou pescoço é o mecanismo usual de lesão na nevralgia occipital.

Diagnóstico diferencial de neuralgia occipital

Para uma pessoa com sensibilidade severa logo abaixo de seu occipital, uma lista das fontes mais comuns de dor inclui:

• neuralgia occipital
• dor na face cervical (envolvendo uma das facetas cervicais mais elevadas)
• enxaqueca e variantes (tensão, cluster)
• síndrome de dor miofacial com um ponto de gatilho na área occipital
• faccioso (i.e. afirmando estar em dor para obter drogas fortes para a dor ou compensação financeira)

Sem possibilidades comuns

• Embora se possa imaginar que o herpes zoster possa afetar os nervos occipitais, existem apenas relatos de casos esporádicos (ex. Ipekdal et al, 2013).
• Há um relato de mielite cervical que imita ON (Kim et al, 2014).
• A cirurgia na área cervical alta pode causar dor, e há relatos de ON após cirurgia cervical alta (ex. Conroy et al, 2010).
• Embora a inflamação da artéria occipital possa teoricamente causar dor semelhante, um pouco semelhante à arterite temporal, esta é novamente uma situação extremamente incomum.
• Estranhamente, não há relatos de ON em Pubmed associados à manipulação quiroprática. Fomos contactados sobre pelo menos um caso em contrário. Se aceitarmos a tese de que o chicote pode causar ON, e que o “estalido” quiroprático se assemelha ao chicote, a falta de papéis sobre isso é anômalo. Talvez a diferença esteja em que no chicotada o movimento está no plano de inclinação, enquanto que no tratamento quiroprático, as rotações estão geralmente no plano horizontal.
• Apesar da “síndrome de Eagles” causar dor no pescoço, a dor é localizada mais na área da tonsila.

Que testes são apropriados para a neuralgia occipital ?

Como muitas outras condições de saúde comuns (por exemplo, condições psiquiátricas, enxaqueca), a neuralgia occipital é diagnosticada apenas a partir dos sintomas – não há estudos de sangue ou de imagem que possam provar que os sintomas após uma lesão traumática são “reais” em oposição a “inventar” numa tentativa de obter algum benefício, talvez compensação por um acidente automobilístico. No entanto, geralmente um clínico astuto pode tirar uma conclusão razoável – alívio de bloqueios e sinais de dor severa (como hipertensão) durante os ataques, muitas vezes permite que se tire uma conclusão razoável.

Uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada da base do crânio é o teste mais comum. Uma tomografia da coluna cervical é provavelmente a mais útil, porque visualiza as articulações da face cervical. No entanto, um caso razoável também pode ser feito para a RM com imagens dos tecidos moles do pescoço, após o trauma, procurando evidências objetivas de danos.

As imagens vasculares podem ser feitas para procurar por dissecção carotídea ou vertebral ou compressão vascular. Entretanto, isso é extremamente improvável e não recomendamos a aquisição de imagens vasculares como uma investigação de rotina.

Como é tratada a neuralgia occipital ?

Nevralgia occipital pode ser extremamente dolorosa, e há várias abordagens de tratamento. Em geral são usados bloqueios nervosos. Os medicamentos geralmente não são úteis para a nevralgia occipital, mas quando ON é combinado com enxaqueca (que é comum), então faz sentido tratar ambos. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Blocos são injeções de medicamentos destinados a matar temporariamente os nervos dolorosos. São normalmente feitos por anestesistas numa clínica de dor, ou por neurologistas numa clínica de dor de cabeça. Um exemplo é mostrado acima. Para neuralgia occipital, se o local da lesão for o próprio nervo, como quando o nervo está machucado no encosto da cabeça de um carro, os nervos devem ser bloqueados. Os nervos têm um curso bastante longo e vários trabalhos foram escritos sobre o local ideal para o bloqueio (por exemplo, Natsis et al, 2006).

Se o local da lesão for uma das raízes do nervo cervical superior, pode ser necessário usar um bloqueio cervical C2 mais complexo. Isso geralmente requer controle radiográfico.

Se um bloqueio funciona temporariamente, ele geralmente se desgasta à medida que o efeito anestésico cessa. Para obter um efeito mais duradouro, um procedimento mais permanente é danificar o nervo. Aqui, a lesão parcial do nervo pode tornar o nervo ainda mais irritável, e a destruição completa do nervo pode levar à dor de denervação.

Se o bloqueio do nervo occipital não funcionar, é provável que a dor venha de algum outro lugar. Encontramos pacientes com doença da faceta cervical que têm dor semelhante à ON. Como o nervo da faceta cervical está mais próximo da medula espinhal do que o nervo occipital, o bloqueio do nervo occipital deixa a dor da faceta cervical intocada. Da mesma forma, uma lesão nos nervos occipitais perto da medula espinhal antes de emergir para o crânio não seria tocada por um bloqueio periférico do nervo occipital.

Xray mostrando pistas para o estimulador do nervo occipital.

Tratamentos duradouros da neuralgia occipital

Como comentário geral, todos estes envolvem fazer algo bastante duradouro — geralmente danificando o nervo occipital.

• Radiofrequência ganglio-neurectomia (RFGN) envolve danificar um nervo ao aquecê-lo com microondas. É menos invasiva do que a rizotomia, pois basta uma agulha em vez de uma cirurgia aberta. Este procedimento é normalmente realizado por médicos analgésicos. Segundo Vanelderen (2010), o tratamento por radiofrequência pulsada é um tratamento promissor. Tem cerca de 50% de sucesso, sendo o sucesso correlacionado com o uso de vários procedimentos. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). Um problema com RFGN é a dor de denervação – que pode ser pior do que a nevralgia original.
• A cirurgia de descompressão do nervo occipital pode ser feita em vários locais. Ducic et al (2014) relataram uma taxa de resposta de 86% em uma metanálise de 14 estudos de descompressão do nervo. Este é um resultado excelente em comparação com as outras abordagens aqui analisadas. Dr. Jho também relata sucesso com a descompressão. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Apesar desses relatos de neurocirurgiões, não sabemos de um único paciente que já tenha tido sucesso com essa cirurgia por algum desses médicos.
• Cirurgia de rizotomia significa corte de nervos. A rizotomia pode ser usada para converter uma nevralgia em entorpecimento. É claro que a rizotomia também pode causar dor de denervação. Andrychowski et al (2009) discutem abordagens cirúrgicas. Para nós, isto parece ser semelhante ao RFGN, mas menos sofisticado.
• Ganglioneurectomia é um procedimento cirúrgico mais drástico do que uma rizotomia. Segundo Acar et al (2008), as ganglionectomias C2 ou C3 estão associadas ao alívio da dor a curto prazo (menos de 3 meses).
• Occipital nerve stimulator (veja acima) — Este dispositivo é algo como uma unidade TENS implantada, apenas para o nervo occipital. Ele tem muitos problemas técnicos (Mcgreevey et al, 2012). No entanto, têm sido relatados para fornecer bons resultados duradouros (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic et al (2014) relataram em uma metanálise que a taxa de sucesso foi de 68%, mas a taxa de complicação grave foi de 31,5%. As complicações graves incluem a migração de chumbo.
• Cryo — Esta é outra forma de danificar o nervo. Embora possa ter algumas vantagens sobre a RFGN, incluindo uma lesão parcial em vez de uma secção nervosa completa, as sondas apropriadas para tratar ON não estão disponíveis nos EUA.
• Botox — Aqui a idéia é bloquear o músculo ao redor do nervo occipital. Não temos experiência com isso, e também é uma intervenção cara, geralmente descoberta pelo seguro. Nós gostamos da ideia de que é temporária.
• Fenol — Outro método de denervação, com perigo de dor fantasma. Existe algum perigo de necrose de pele induzida por fenol. Isto não nos parece ser uma ideia muito razoável.

Na presente escrita (2015), nenhum destes métodos nos parece inteiramente satisfatório, mas cirurgia de descompressão e RFGN (feita com muito cuidado) parece-nos mais adequado neste momento. Os tratamentos parecem estar em evolução muito lenta. Achamos intrigante que a secção do nervo occipital, através da RFGN ou apenas da rizotomia, não seja feita com mais frequência. Como os pacientes em litígio muitas vezes parecem ter sintomas que podem persistir apesar de tratamentos razoáveis, é possível que haja alguma interação entre o contexto muitas vezes litigioso do ON e as dificuldades atuais com os tratamentos. Em outras palavras, é mais difícil provar que um tratamento funciona em populações de pacientes litigantes que são resistentes a relatar melhorias. Existem também barreiras formidáveis para que os médicos da dor sejam compensados pelo tratamento da neuralgia occipital. Isto provavelmente também contribui para a difícil situação de tratamento para o ON.

Medicamentos orais para dor nervosa

Aspirina ou acetaminofeno, analgésicos não esteróides como torodol, e narcóticos são freqüentemente usados para nevralgia. Normalmente analgésicos não-narcóticos não são fortes o suficiente para controlar a dor da nevralgia, mas valem a pena tentar de qualquer forma. Os entorpecentes são altamente viciantes e geralmente há uma tentativa de usar outros medicamentos primeiro.

Medicamentos tópicos para dor nos nervos

Em geral, o tratamento tópico para dor nos nervos é uma boa ideia. Evita muitos efeitos secundários, e evita o vício.

• Zostrix é um creme que está disponível sobre o balcão. É usado tanto para a artrite como para a neuralgia pós-herpética. Não é usado para a neuralgia do trigémeo. Só começa a funcionar após quatro dias de aplicação. Zostrix funciona esgotando a substância P das terminações nervosas.
• Preparações de xilocaína, tais como são usadas para queimaduras solares, também são usadas às vezes. O gel de lidocaína a 5% foi estudado e demonstrou ter bons resultados sem efeitos secundários (Rowbotham et al, 1995).
• Aspirina dissolvida em clorofórmio é usada em alguns países para nevralgia. A técnica é esmagar pastilhas de aspirina, dissolvê-las em clorofórmio e aplicá-las na área dolorosa (King, 1993). De acordo com Rubin (2001), há evidências conflitantes sobre Zostrix, e a preparação da aspirina aludida acima é de “valor questionável”.
• EMLA creme também tem sido usado. EMLA contém um anestésico local — é similar aos sprays de queimadura solar (por exemplo “solarcaine”).
• Uma loção cetamina tem sido relatada eficaz para neuralgia pós-herpética. Os grânulos de lecitina de soja (250g Spectrum LE 102) foram misturados com 150 ml de palmitato de isopropilo e agitados pelo menos 12 horas. A cetamina (10 ml) foi adicionada a uma concentração final de 5mg de cetamina/mol gel (Quan et al, 2003). A cetamina também foi considerada útil por outras vias.
• Um adesivo de lidocaína foi aprovado pela FDA para dor. Tem sido nossa observação que este método é eficaz para a maioria dos tipos de dor nos nervos locais, mas é extremamente caro. Não sabemos porque uma droga antiga como a lidocaína colocada num adesivo deve ser tão cara.

Anticonvulsivantes usados para a dor.

Regardando oxcarbazepina (Trileptal), embora não seja aprovado pelo FDA para esta indicação, ele se comporta de forma semelhante à carbamazepina. Agentes adjuvantes podem ser usados nesta situação. Estes incluem baclofeno e amitriptriptina (ver a seguir).

Antidepressivos usados para a dor.

Estes são usados principalmente para neuralgia pós-herpética em vez de ON.Amitriptilina é a medicação mais comumente usada. Nortriptilina, desipramina e outros também podem ser usados. Estes medicamentos têm efeitos secundários substanciais (por exemplo, sedação, boca seca, ganho de peso). Alguns autores afirmam que a amitriptilina deve ser iniciada dentro de 3-6 meses após o início da telha para obter um alívio ideal (Bowsher, 1994). Antidepressivos do tipo SNRI, como a Cymbalta, são utilizados para dor neuropática. Tem sido sugerido que para este uso, os beta-bloqueadores devem ser evitados (Yalcin et al, 2009). Outro antidepressivo da SNRI, a venlafaxina, é um medicamento muito bom para a enxaqueca.

Caso exemplo de neuralgia occipital tratada:

Uma mulher de meia idade sofreu um acidente de automóvel, e depois desenvolveu fortes dores de cabeça com dores atrás da orelha direita, hemorragias no nariz, e perda de olfacto e sabor. Havia ternura e enrugamento à palpação da área atrás da orelha direita. Foi proposto um diagnóstico provisório da síndrome de Eagles, mas as radiografias não o confirmaram. Os bloqueios diagnósticos do nervo occipital aboliram a dor. Posteriormente ela fez uma ganglioneurectomia RF, com alívio completo da dor de cabeça durante 6 meses.

Embora tenhamos apresentado aqui um caso de sucesso, praticamente falando, a falta de sucesso é muito mais comum.