A definição, incidência, diagnóstico e tratamento da síndrome do Escoamento Torácico (TOS) são algo controversos. Originalmente cunhado em 1956, o termo TOS indicava uma “compressão das estruturas neurovasculares no triângulo interescaleno correspondente à possível etiologia dos sintomas “1. A controvérsia é centrada no fato da TOS se referir à anatomia ou localização do problema sem identificar a causa – seja vascular ou neurogênica.

Por isso, a TOS geralmente é definida como um grupo de distúrbios causados pela compressão do plexo braquial, artéria subclávia ou veia subclávia na saída torácica, a área entre a clavícula (clavícula) na base do pescoço e a primeira costela, incluindo a frente dos ombros e tórax. A TOS é uma condição progressiva marcada pelo impacto dos nervos e vasos sanguíneos que alimentam a saída torácica. A compressão do músculo subclávio, que é conhecido por comprimir a artéria subclávia, reduz o fluxo sanguíneo para as artérias carótidas e vertebrais. Isto pode levar a enxaqueca intratável, um dos primeiros sintomas da TOS.

Neurogénica TOS (NTOS), a forma mais comum de TOC, pode resultar do espaço inadequado causado pela hipertrofia do escaleno, fibrose ou anomalias congénitas, como a ocorrência de uma costela cervical. Outras causas incluem movimentos repetitivos que podem aumentar ou alterar o tecido dentro ou perto da saída torácica (semelhante à síndrome do túnel do carpo). Estas actividades repetitivas incluem trabalho na linha de montagem, tipagem e outros movimentos; lesões de hiperextensão-flexão; lesões no pescoço devido a acidentes com veículos motorizados (chicotadas); e lesões relacionadas com o desporto, particularmente devido à natação, basebol (pitching), halterofilismo e voleibol.

Os sintomas freqüentes de NTOS incluem dormência; formigamento nos dedos; dor no pescoço, ombro ou braço; espasmos musculares ao redor da escápula; dores de cabeça; e fraqueza nas extremidades superiores (Tabela 1).2

Patofisiologia

Em muitos pacientes, a etiologia da TNOS envolve uma combinação de uma “dupla batida” de uma predisposição congênita e uma lesão na área que compromete a saída. O espaço estreito afeta os músculos escaleno, o plexo braquial, os nervos torácico longo e supraescapular e o gânglio estrelado (Figura 1).

Embora a noção de NTOS como um distúrbio de espectro complexo provoque alguma controvérsia no campo, seu impacto nos pacientes é indiscutível. Os dados indicam que a qualidade de vida de um paciente com TOS não tratada é tão prejudicada quanto a de alguém com insuficiência cardíaca crônica.3

TOS foi dividido em 3 formas:

• TOS neurogénica (compressão do plexo braquial)

1. TOS neurogénica verdadeira
2. Neurogénica comum TOS

• Arterial (compressão das artérias subclávias)
• Venosa (compressão das veias subclávias)

A notada, Quase todos os casos de TOS (95%) são de origem neurogénica. A NTOS é uma causa subvalorizada e muitas vezes negligenciada de dor e dormência nos ombros e pescoço. Assim como pacientes com outras condições de dor crônica, pacientes com TOS neurogênica não tratada apresentam qualidade de vida diminuída, bem-estar financeiro reduzido, limitações funcionais e risco aumentado de depressão e ansiedade.4-6

A TNOS verdadeira, confirmada com achados objetivos, responde por apenas 1% dos casos, enquanto a TNOS comum, que apresenta sintomas sugestivos de comprometimento do plexo braquial, mas sem achados objetivos, constitui 99% dos casos neurogênicos de TOS.7,8 Os casos restantes de TOS são arterial (1%) e venosa (3%-5%).1

Neurogênica TOS ocorre em uma estimativa de 3 a 80 por 1.000 indivíduos, a ampla faixa refletindo a falta de confirmação em muitos pacientes com sinais e sintomas indicativos da condição. As mulheres com NTOS superam os homens em 3 a 4:1. A síndrome é particularmente comum em pessoas que realizam tarefas repetitivas com suas extremidades superiores, tais como violinistas, pessoal de entrada de dados e trabalhadores em linhas de montagem. Atletas com movimentos repetitivos dos braços superiores, incluindo jogadores de vôlei, nadadores, lançadores de beisebol e halterofilistas, também estão em risco aumentado, assim como pessoas que sofreram trauma no pescoço.9

Estudos histológicos sugerem que a lesão do músculo escaleno anterior (MEV) ou do músculo escaleno médio são os principais fatores causadores da NTOS. A fibrose muscular é um achado primordial no exame dos músculos excisados do escaleno, com pacientes com NTOS tendo 3 vezes mais tecido cicatricial que indivíduos não afetados.8-10

A MAPE deriva dos processos transversais das vértebras C3-C6. O músculo, que se prende à primeira costela, serve como um músculo acessório da respiração, e também gira ligeiramente o pescoço. O espasmo da MAPA coloca tração no plexo braquial e provoca edema do músculo e dos nervos, o que, por sua vez, limita o espaço da saída. O desenvolvimento de tecido cicatricial e fibrose da MAPE pioram ainda mais o comprometimento neural e perpetuam a dor.8,11

Tratamento direcionado para aliviar a tensão e espasmo da MAPE pode interromper a cadeia de eventos que levam à NTOS.

Diagnóstico

Não há nenhum padrão para o diagnóstico de TOS. O diagnóstico da NTOS pode ser difícil porque frequentemente tem uma apresentação clínica não específica. Num caso clássico, o paciente irá queixar-se de dor originada na área do ombro e irradiando ao longo do aspecto interno do braço. Outros sintomas comuns envolvem dor no pescoço; os músculos trapézio, mastoide e parede torácica anterior – todos de compressão do plexo superior (C5-C7). O exame físico irá revelar sensibilidade nos músculos do escaleno, trapézio e parede torácica. Os pacientes podem ter um sinal positivo de Tinel sobre o plexo braquial no pescoço, sensação reduzida nos dedos ao toque leve e manobras provocativas positivas.9

Complicando o diagnóstico diferencial, entretanto, é que todo o braço freqüentemente está envolvido sem preferência dermatomal. O clínico deve distinguir a radiculopatia cervical da hérnia de disco ou estenose e descartar a síndrome do túnel do carpo.

Uma história completa e um exame físico são fundamentais para o diagnóstico preciso da TNOS. Os testes para NTOS não são confiáveis. Os testes ancilares carecem de sensibilidade e especificidade. Da mesma forma, os testes provocativos, incluindo a manobra de Adson12 , têm confiabilidade e especificidade desconhecidas. A manobra de Adson, em particular, produz muitos resultados falsos positivos e não é mais considerada útil para identificar pacientes com NTOS.13

Manobras preventivas, testes de tensão nervosa e pressão do polegar sobre o plexo braquial podem ajudar na determinação da NTOS, mas o teste de estresse do braço elevado, ou teste de estresse de Roos, é talvez o indicador mais confiável.13 Outro teste diagnóstico potencialmente útil inclui o teste Spurling para identificar doença do disco cervical.8,14,15

Estudos de Imaging

Patientes com NTOS freqüentemente têm resultados normais na eletromielografia (EMG) e nos testes de condução nervosa. Entretanto, esses estudos podem ser usados para excluir outras causas de sintomas neuropáticos, como radiculopatia, síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel cubital e polineuropatia.

Uma radiografia de tórax pode ser justificada para identificar casos de costela cervical. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada (TC) também podem ajudar a descartar condições que imitam a NTOS.

Algumas evidências sugerem que um estudo da condução do nervo cutâneo antebraquial medial pode detectar casos mais leves de NTOS. Esse teste mede a função sensorial do tronco inferior do plexo braquial e freqüentemente produz resultados positivos em pacientes com achados negativos em um EMG ou testes de condução nervosa. Entretanto, estudos adicionais são necessários para validar a utilidade do teste.9,16

Bloqueio Escaleno Anterior

Primeiro descrito em 1939, o bloqueio escaleno anterior (ASB) é um teste intramuscular de confirmação da TNOS. O bloqueio paralisa o músculo em espasmo, permitindo que a primeira costela desça e descomprima a saída torácica.17 Uma resposta positiva a um teste ASB correlaciona-se bem com bons resultados cirúrgicos, enquanto o relaxamento muscular temporário ajuda a prever o benefício da descompressão. Em um estudo, o bloqueio guiado por EMG proporcionou alívio em 94% dos pacientes que foram submetidos à cirurgia.18

Uma variedade de técnicas de imagem pode melhorar o sucesso do ASB. A orientação de TC para injeções de escaleno, em particular, demonstrou minimizar o sinal de Horner, disfonia, bloqueio do plexo braquial e disfagia.17

Tratamento

Conservador

Tratamento conservador para NTOS envolve passos para minimizar a pressão sobre o plexo braquial, restaurando o equilíbrio muscular no pescoço e melhorando a mobilidade neural. A correção de problemas ergonômicos e de má postura pode ajudar, assim como deslizamentos nervosos, exercícios de alongamento e biofeedback. Um curso de 14 meses de correção postural e fortalecimento da cintura do ombro levou a reduções significativas na dor e alta satisfação dos pacientes em um estudo.19

Terapia Física

Alguns dados apoiam o uso de bolsas de calor, programas de exercícios e tração cervical para o tratamento de NTOS.20,21 Um curso de reabilitação hospitalar, seguido de um programa de exercícios em casa, parece ter uma alta taxa de satisfação entre os pacientes que se submeteram a esse regime. No entanto, os dados sugerem que, em geral, nenhuma abordagem única de fisioterapia é suficiente por si só. Na verdade, sem outras intervenções, a fisioterapia pode levar a piores resultados para alguns pacientes. Em um estudo, 42 pacientes (37 mulheres, 5 homens) diagnosticados com NTOS que tinham participado de fisioterapia pelo menos 6 meses antes do estudo foram selecionados.22 Ao final do período de acompanhamento, 25 pacientes relataram melhora sintomática, 10 relataram que eram os mesmos, e 7 pacientes apresentaram piores sintomas. O mau resultado geral foi relacionado à obesidade (P<0,04), pedidos de indenização dos trabalhadores (P<0,04) e síndrome do túnel cárpico ou cubital associado (P<0,04). Os sintomas do pescoço e ombro foram melhorados em 38 pacientes. A melhora da dor nas mãos e braços foi significativamente melhor naqueles sem compressão concomitante do nervo distal (P<0,06).22

A terapia cognitiva comportamental é um importante coadjuvante ao tratamento, ajudando os pacientes a modificar sua percepção de dor, reenquadrar sua experiência em termos positivos e minimizar as catástrofes sobre sua condição.

Acordos farmacológicos

Uma variedade de agentes farmacológicos pode proporcionar alívio dos sintomas, se não a melhoria dos fundamentos fisiológicos da NTOS. Estes incluem anti-inflamatórios não-esteróides (por exemplo, ibuprofeno ), relaxantes musculares (por exemplo, tizanidina ), antidepressivos tricíclicos (por exemplo, nortriptilina ), inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (por exemplo, duloxetina ), e estabilizadores de membrana (por exemplo, gabapentina ). Se a qualidade de vida do paciente se deteriora durante o tratamento farmacológico e outras terapias falham, opioides de liberação prolongada são uma opção.9

Chemodenervação

Injeção da toxina onobotulínica tipo A (Botox) é uma abordagem relativamente nova e promissora para o tratamento da NTOS.23 Estudos indicam que a toxina onobotulínica é segura e eficaz para um número crescente de doenças neuromusculares. As indicações aprovadas para injeções de toxina onobotulínica incluem espasmo hemifacial, blefaroespasmo, estrabismo e enxaqueca crônica, entre outros. O uso bem sucedido de toxina onobotulínica para NTOS também tem sido descrito para dor miofascial lombossacral, síndrome piriforme e epicondilite lateral.

Administração de toxina onobotulínica para NTOS envolve uma única injeção de baixa dose (20 unidades) no ASM sob orientação de TC. Em um estudo, 27 pacientes com NTOS tiveram um alívio substancial da dor por até 3 meses após injeções de baixa dose de toxina onobotulínica sob orientação de TC.23 O resultado primário foi dor e sensação em uma escala visual analógica (EVA) em 1, 2 e 3 meses após a terapia. Os resultados do Questionário de Dor McGill de forma curta foram avaliados antes do tratamento e 1, 2 e 3 meses após o tratamento. Os pacientes relataram alívio substancial do tratamento aos 1 e 2 meses e alívio estatisticamente e clinicamente significativo nos escores sensorial e VAS aos 3 meses (29% e 15%, respectivamente).23

Toxina onobotulínica reduz a hiperatividade muscular na área da injeção bloqueando a liberação de acetilcolina, enfraquecendo o músculo por 3 a 4 meses. A toxina também pode reduzir a dor e inflamação em alguns pacientes, talvez por inibir a liberação de neuropeptídeos – particularmente substância P e glutamato – que estão implicados na transmissão nociceptiva e sensibilização central.24,25 Algumas evidências sugerem que a toxina onobotulínica pode melhorar a cicatrização de feridas e reduzir cicatrizes em músculos lesionados.5,26

Injeções de toxina onobotulínica representam uma abordagem minimamente invasiva para pacientes que esperam evitar a cirurgia, ou uma ponte para a cirurgia para aqueles que procuram retardar o procedimento. Injeções bem sucedidas podem evitar a necessidade de cirurgia – e as potenciais complicações da cirurgia – e limitar o tempo que os pacientes devem decolar do trabalho, tarefas domésticas e outras atividades da vida diária. Este benefício pode ser substancial porque o curso comum para pacientes cirúrgicos envolve 8 semanas de fisioterapia iniciando 2 semanas após o procedimento, necessitando de 2 a 3 meses de afastamento do trabalho, assim como nenhum levantamento pesado (>10 libras) por 6 meses.5

Embora a quimiodenervação possa ser realizada usando múltiplas modalidades de imagem, a evidência para orientação da TC é forte (Tabela 2). A TC permite aos clínicos visualizar a anatomia próxima (em tempo real no caso da fluoroscopia da TC), e, ao contrário da ultra-sonografia, não é vulnerável ao obscurecimento por adiposidade ou estruturas ósseas. A TC é rápida, precisa, confiável e segura, levando a uma porcentagem maior de bloqueios anestésicos bem sucedidos em comparação com outras modalidades: 82% versus 38% para ultra-som, 18% para EMG + fluoroscopia e 72% somente para EMG.17,27,28 Esta vantagem é confirmada pela alta taxa de melhora após a cirurgia associada aos bloqueios guiados por TC (70%) para confirmar casos verdadeiros de TOS neurogênicos.5,23

O tempo de exposição a 60 segundos ou menos limita a quantidade de radiação ionizante que os pacientes recebem.

Descompressão cirúrgica

Multiplas abordagens de descompressão cirúrgica para NTOS estão disponíveis, embora não existam dados comparativos de eficácia para as técnicas. Estudos sugerem que as taxas iniciais de sucesso são altas, aproximando-se de 90%; entretanto, complicações ocorrem em mais de 30% dos pacientes e dados longitudinais mostram uma recorrência de 60% dos sintomas no primeiro ano após a cirurgia e 80% no segundo ano. Além disso, 60% dos pacientes relatam incapacidade persistente no primeiro ano após a cirurgia.29

Conclusão

A TOS neurológica é o tipo mais comum de TOS, bem como a forma mais frequentemente negligenciada e mal diagnosticada da condição. Causa dor persistente, função deficiente, e angústia emocional. Se não for tratada, a qualidade de vida dos pacientes com TOS é profundamente diminuída. Evidências emergentes suportam a quimiodenervação minimamente invasiva da musculatura cervicotorácica com toxina onobotulínica. Clínicos e pacientes devem considerar esta abordagem antes de tentar a descompressão cirúrgica.

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