Abstract
Uma paciente de 18 anos da etnia Caucasiana da Australásia apresentou uma pupila persistentemente dilatada causando seu desconforto e ocasional sensação de ardor quando ela está ao ar livre devido à hipersensibilidade à luz solar. No entanto, a sua reacção pupilar à luz (reflexo de luz pupilar) estava intacta. A paciente é uma consumidora conhecida de substâncias psicadélicas (enteógenos) incluindo LSD, NBOMe, psilocibina, e DMT. A condição afecta ambos os olhos na mesma medida. Exames médicos, neurológicos e radiológicos completos, incluindo um EEG e uma ressonância magnética da região da cabeça e pescoço, foram completamente normais. Todos estes exames falharam em detectar qualquer anomalia fisiopatológica ou anatômica. A paciente é um caso conhecido de depressão endógena crônica associada a transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, para o qual ela está tomando citalopram e Ritalina, respectivamente. Não há histórico familiar nem condição congênita similar em sua família.
1. Introdução
Novel substâncias psicoativas (NPS), também conhecidas como produtos químicos de pesquisa ou drogas de design, são um grupo de substâncias, incluindo produtos químicos que podem estimular (estimulantes) ou inibir (depressores) o sistema nervoso, particularmente o sistema nervoso central . De acordo com o esquema de classificação relatado pelo Observatório Europeu de Drogas e Toxicodependência (OEDT), o NPS pode ser categorizado em canábis e canabimimiméticos, fenetilaminas, catinonas, triptaminas, piperazinas e derivados pipradrol e um 7º grupo diverso que é composto predominantemente por estimulantes do SNC. Esta taxonomia é baseada na química estrutural de 252 substâncias que foram relatadas ao OEDT entre 1997 e 2012. O aumento exponencial do fenômeno NPS é considerado correlacionado com o crescimento logarítmico da tecnologia de informação e comunicação .
A maioria destas substâncias possui propriedades viciantes. Assim, usuários de substâncias e usuários errados podem desenvolver síndrome de dependência, manifestações de abstinência, ou reações adversas . Estas substâncias atuam em vários neurotransmissores dentro do sistema nervoso, incluindo o sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP) . Os principais neurotransmissores são monoaminas, incluindo dopamina, serotonina e catecolamina. Na verdade, o NPS exerce seus efeitos através de sua afinidade altamente seletiva com os transportadores de monoaminas (MATs); os MATs incluem o transportador de serotonina (SERT), o transportador de dopamina (DAT) e a norepinefrina (NET) .
MATs estão localizados ao redor da fenda sináptica (perisinapticamente); eles são responsáveis pela recaptação de monoaminas de volta da fenda sináptica para o citoplasma dos neurônios pré-sinápticos . Portanto, a ação do NPS nos sistemas corporais, tanto centralmente como perifericamente, pode ser atribuída a mudanças alcançadas através dos MATs. O NPS pode induzir várias alterações fisiológicas, incluindo alterações oculares , por exemplo, variações morfométricas na dimensão (diâmetro) da abertura pupilar levando à constrição pupilar (miose) ou dilatação (midríase).
2. Relato de Caso
A paciente é uma mulher de 18 anos de etnia caucasiana; ela é da Australásia, especificamente da Nova Zelândia; ela tem pele de cor clara da categoria Fitzpatrick tipo 1 . Ela é uma artista destro e de dominação cerebral potencialmente esquerda-hemisférica. Ela tem uma história passada de uso de substâncias e mau uso a partir dos onze anos de idade, fumando cannabis e haxixe; nessa idade ela desenvolveu uma pupila anormal e continuamente dilatada (Figura 1) deixando uma fina borda de tecido iridial azul; a condição está afetando ambos os olhos (bilateralmente) embora ambas as pupilas ainda reajam à luz, incluindo a luz solar (isto é.., reflexo de luz pupilar está intacto).
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Não teve queixas excepto por intolerância à luz solar, tanto directa como indirecta, o que obriga ao uso de óculos de sol UV para uma óptima protecção da retina, conforme aconselhado por um optometrista especialista. Assim, a paciente quase não se incomoda com o seu estado; ela descreve-o dizendo “os meus olhos estão sempre assim, tenho as pupilas constantemente dilatadas, haha, nem sequer tropeçando”. Na verdade, ela considera a aparência geral dos olhos como mais sexy do que o olho normal. No entanto, ela foi incomodada com o potencial dano ocular e retinal da superexposição à luz solar.
A paciente correlacionou sua condição ocular com o uso de alucinógenos, principalmente com LSD (ácido) e cogumelos psilocibinos. Além disso, a sua condição começou com a idade de onze anos, em associação com o uso de substâncias. Portanto, não é congénita. Em 1992, o primeiro caso de uma midríase congênita bilateral foi relatado na literatura. A paciente tem antecedentes médicos, sendo tratada com citalopram e Ritalina para o manejo de sua depressão endógena crônica e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH); ela está tomando esses medicamentos há vários anos. Ela também admitiu o uso de tramadol, ópio e derivados opióides; estas substâncias induzem um efeito paradoxal no seu pupilo, levando à constrição pupilar. A paciente não tinha histórico prévio de trauma craniano, tumores cerebrais ou qualquer outra condição neurológica. Além disso, foi feito um exame neurológico e radiológico completo; uma RM da região da cabeça e pescoço também foi totalmente normal.
3. Discussão
Na Itália Renascentista, as senhoras italianas costumavam aplicar um extrato purificado das bagas da Atropa belladonna como colírio para ambos os olhos; o propósito era criar pupilas artificialmente dilatadas; era considerado um sinal de beleza; a beladona é italiana para uma bela senhora. O extrato contém substâncias anticolinérgicas, incluindo atropina, escopolamina e hiosciamina. Neste caso de apresentação, as alterações pupilares (midríase) foram trazidas pelo efeito fisiopatológico de possivelmente mais de uma substância, principalmente agentes alucinógenos que possuem propriedades simpaticomiméticas ou parassimpatomiméticas . Embora ainda possa ser considerado como um sinal de beleza, aumenta a sensibilidade à luz solar (fotossensibilidade) particularmente em indivíduos de pele clara e caucasianos de Fitzpatrick tipo 1 e tipo 2 .
Alterações nas dimensões pupilares são trazidas por um incremento ou uma diminuição no seu diâmetro através da acção dos músculos lisos iridiais, tanto longitudinais (pupilas dilatadoras) como circulares (pupilas esfíncteres) . O sistema nervoso autônomo (SNA), componente integral do SNP, é responsável pelo controle automático (visceral) da abertura pupilar. O sistema nervoso simpático (SNS) geralmente medeia a dilatação pupilar (midríase), enquanto o sistema nervoso parassimpático, através do nervo oculomotor (nervo craniano III) e seu efeito modulatório sobre o gânglio autônomo ciliar, medeia a constrição pupilar (miose) . Alterações no tônus simpático ou parassimpático (atividade neuronal) são trazidas por mudanças através do mecanismo reflexivo (como no reflexo pupilar), mudanças emocionais que afetam o sistema límbico e o diencéfalo especificamente o hipotálamo, e a modulação da atividade neuronal na região pré-tectal do cérebro médio especificamente pretectal e o núcleo Edinger-Westphal (núcleo oculomotor acessório). O último núcleo abriga os neurônios motores parassimpáticos pré-sinápticos (pré-ganglionares) do nervo oculomotor que inervam os músculos iridiais das pupilas do esfíncter. Portanto, essa via, núcleo oculomotor pretectal-accessório, é um constituinte crítico do reflexo pupilar; os nervos aferentes e eferentes dessa via são o nervo óptico e o nervo oculomotor, respectivamente; o reflexo é considerado uma via reflexa de quatro neurónios. Assim, esta via reflexa neuronal controla as mudanças momentâneas (agitação pupilar sob luz ambiente) na abertura pupilar com alta precisão e velocidade final (milissegundos) em resposta às variações no nível de iluminação do ambiente circundante.
Algumas alterações fisiopatológicas podem influenciar a abertura pupilar; estas incluem o mecanismo de reflexo da luz pupilar, o tônus do SNS ou SNP incluindo seu gânglio autônomo, e patologias do cérebro médio ao redor das regiões do aqueduto cerebral do Sylvius incluindo as regiões do tectum e tegmento, região hipotalâmica, sistema límbico, e centros superiores. Por exemplo, a síndrome de Horner é uma condição na qual o dano afeta a função dos segmentos superiores (cervicotorácico) da cadeia paravertebral simpática, levando a pupila dilatada no lado ipsilateral, além da ptose ipsilateral da pálpebra e anhidrose hemifacial. Diversas condições podem resultar na síndrome de Horner, incluindo a síndrome central (SNC) e periférica (ENP e ENA), incluindo seringomielia, esclerose múltipla, tumores cerebrais, encefalite, síndrome medular lateral, costela cervical, tumores da tireóide e tireoidectomia, carcinoma broncogênico, toracostomia tubária, dissecção da artéria carótida, trombose do seio cavernoso, infecções do ouvido médio, simpatectomia e procedimentos de bloqueio nervoso . Todas essas condições patológicas operam centralmente ao nível do trato hipotálamospinal ou nos neurônios simpáticos pré-sinápticos, ou perifericamente nos neurônios simpáticos pós-sinápticos. A síndrome de Horner pode ocorrer unilateralmente ou bilateralmente; vários testes são usados para diagnosticar esta síndrome como no teste de gota de cocaína .
As condições e os agenteseveracionais podem causar midríase; estes são lesões no olho e elementos neurais associados, medicamentos anticolinérgicos e químicos como atropina e escopolamina, o nível elevado do hormônio oxitocina, e o uso de drogas e uso indevido . As drogas incluem cocaína (crack), MDMA (ecstasy), alucinógenos, metanfetamina (metanfetamina cristal), e Toradol (cetorolac). As drogas alucinógenas e enteógenas não estão limitadas ao LSD (ácido), NBOMe (n-bomba) e dimetiltriptamina (DMT) . Estimulantes (como na cocaína) e alucinógenos agem através do aumento dos níveis de serotonina, principalmente agindo sobre SERT localizado centralmente (CNS) . De facto, estas drogas que podem levar a um aumento global da 5-hidroxitriptamina (serotonina) ou a um efeito subsequente sobre o receptor 5, irão exercer um efeito mediolítico, como no caso das substâncias psicadélicas . Outras condições que levam a uma dilatação anormal da pupila incluem a midríase unilateral episódica benigna, neuropatia dos nervos cranianos, lesão cerebral traumática e agentes mediolíticos usados para o exame oftalmológico, como a tropicamida . A ocitocina, o hormônio do amor, pode induzir um efeito mediolítico leve a moderado; a ocitocina está relacionada a interações íntimas emocionais e sociais. Assim, ela aumenta em explosões durante a relação sexual; a Pitocina (oxitocina) também é medicinalmente usada para induzir contração uterina para facilitar ou induzir um parto vaginal normal .
Casos semelhantes foram relatados em fóruns de drogas, particularmente de abusadores de substâncias psicodélicas, incluindo homens e mulheres. Um dos tópicos incluiu este comentário: “Meu amigo tem um aluno aumentado de tamanho e outro diminuído. Permanentemente… Aconteceu com ele depois que eu fiz um cacau de maconha e tropeçamos nos tomates. Parece engraçado” . Na verdade, alguns usuários psicodélicos relataram que conseguiram controlar o tamanho de suas aberturas pupilares voluntariamente; um macho comentou “Eu posso mudar o tamanho de minhas pupilas enquanto olho no espelho” . Isto é notável dado o fato de que os músculos iridiais são estritamente controlados involuntariamente pela inervação autonômica. Talvez exista alguma modulação neuronal (ou neuroquímica) em usuários (ab)psicodélicos. Ao contrário dos usuários psicodélicos, usuários e usuários errôneos de ópio e substâncias opióides experimentam uma pupila (miota) constrita, ou até mesmo uma abertura pupilar pontiaguda. Heroína, fentanil, codeína, metadona e morfina agem através da estimulação do SNP . A paciente neozelandesa apresentada neste manuscrito admitiu tomar também essas substâncias (opióides); ela também confirmou que suas pupilas ainda poderiam reagir com algum grau de constrição. Ela comentou dizendo: “Eu também tomo tramadol e codeína, mas eles fazem o oposto dos olhos”
Exame clínico, incluindo um exame neurológico completo, não detectou nenhuma anormalidade além das pupilas dilatadas bilateralmente. Além disso, a RM das regiões da região craniocervical e torácica não conseguiu detectar nenhuma patologia. É provável que possam existir alterações a nível celular que não possam ser detectadas com os métodos convencionais, ou nos núcleos localizados centralmente no cérebro médio e no hipotálamo. A RM funcional (fMRI) pode ser útil para detectar essas alterações, mas não estava disponível no instituto médico em que o paciente foi examinado. A estimulação magnética transcraniana (TMS) pode ser útil para detectar lesões no sistema límbico, no lobo temporal ou no córtex pré-frontal. Entretanto, a TMS não é adequada para detectar lesões profundas no hipotálamo ou no cérebro médio .
Este nível de evidência deste manuscrito é de nível-5 de acordo com o sistema de classificação imposto pelo Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) .
4. Conclusão
O caso da mulher neozelandesa apresentado neste manuscrito é um dos poucos casos documentados no corpo da literatura. A paciente fez uso frequente de NPS, substâncias psicadélicas e outras substâncias químicas psicoativas, incluindo medicamentos antidepressivos. Pode-se inferir que a carga do (ab)uso de alucinógenos e outras substâncias químicas NPS não deve ser subestimada, particularmente no mundo desenvolvido, incluindo a Australásia. Estas substâncias podem ser abusadas desde a infância, levando a consequências irreversíveis, incluindo alterações fisiopatológicas adversas dos sistemas corporais, síndrome de dependência, incidentes de intoxicação, fatalidades e morte súbita. A magnitude desses perigos é obscura em relação aos países em desenvolvimento, incluindo o Oriente Médio, Ásia, África e América Latina. Em conexão com o Oriente Médio, investigações epidemiológicas mais profundas são obrigatórias para inferir uma estimativa em relação à propagação do (ab)uso psicodélico.
Conflitos de interesse
O autor não tem conflitos de interesse a serem declarados.
Conhecimentos
Apreciação e gratidão são devidos à administração da página de Terence McKenna, um grupo privado localizado no meio de comunicação social Facebook; o grupo é dedicado aos usuários psicodélicos. A autora também gostaria de agradecer os esforços da Dra. Mayasa Mohammed Al-Hyali, pelos seus comentários perspicazes em relação à introdução deste manuscrito.