Embora os princípios de alta de pacientes do hospital não tenham mudado durante muitos anos (Departamento de Saúde, 2003), o processo e o ritmo do planejamento de alta mudou além de todo reconhecimento. Os recursos do Serviço Nacional de Saúde (NHS) proporcionam uma população cada vez mais envelhecida, cujas necessidades são por vezes complexas (Glaeconomics, 2008).

O NHS engloba agora uma enorme amplitude de serviços alternativos à admissão hospitalar, incluindo os serviços de internamento e de proximidade, e as clínicas de acesso rápido, que visam aumentar o ritmo da alta ou da transferência. Além disso, é agora reconhecido que cada área clínica envolvida na alta de um paciente, da farmácia aos serviços de transporte, deve colaborar para reduzir sobreposições, desperdícios e frustrações frequentes (Hindmarsh e Lees, 2012).

Os 10 passos do planeamento da alta

Ready to Go – No Delays, uma das Acções de Alto Impacto (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009), oferece um processo de 10 passos para o planeamento da alta ou transferência de pacientes.

Para as altas simples realizadas a nível de enfermaria, o processo deve ser padronizado em todo um hospital. A chave para que este ou qualquer processo funcione de forma consistente em uma organização é adaptá-lo para adequá-lo aos sistemas e processos existentes; é útil envolver os pacientes e suas famílias neste processo.

Embora os 10 passos não sejam prescritivos, todos eles devem ser considerados e devem formar a estrutura para auditoria e revisão do processo de alta ou transferência.

Iniciar o planejamento antes ou na admissão

Nos cuidados eletivos, o planejamento pode começar antes da admissão e pode tomar a forma de uma ferramenta de triagem, avaliação de risco ou via de cuidados. O princípio é antecipar possíveis atrasos e gerir os mesmos de forma proactiva. Com o advento do Liverpool Care Pathway e o foco renovado nas questões de fim de vida, existem caminhos de cuidados para facilitar a alta rápida dos pacientes no final da vida na admissão aos serviços agudos.

Em caso de emergência, cuidados não programados, não é possível o planeamento antecipado, pelo que devem existir sistemas robustos de recolha de informação do paciente – fontes cruciais incluem o médico de família, a equipa de cuidados primários e os prestadores de cuidados.

Identificar se o paciente tem necessidades simples ou complexas

Identificar o provável percurso do paciente desde a admissão ou antes deve permitir-lhe reconhecer quando o simples se torna complexo. Uma alta simples é aquela que pode ser executada em nível de enfermaria com a equipe multidisciplinar (MDT); questões de financiamento, mudança de residência ou aumento das necessidades de saúde e assistência social fazem com que a alta seja complexa.

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Desenvolver um plano de gerenciamento clínico dentro de 24 horas após a admissão

A maioria dos pacientes admitidos pela equipe médica júnior terá um plano de gerenciamento esboçado. A extensão do envolvimento da MDT pode ser mínima, dependendo da hora da admissão. Por exemplo, as admissões após as 17 horas serão revistas pela equipe no dia seguinte, na ronda da enfermaria. As rondas das enfermarias, portanto, tornam-se inextricavelmente ligadas aos planos de gestão. Em última análise, um plano de gestão deve envolver e focar toda a PQT com o paciente para planejar os aspectos dos cuidados necessários para a alta.

Coordenar a alta ou o processo de transferência

Embora a maioria das áreas clínicas tenha desenvolvido sistemas nos quais os coordenadores são alocados para o planejamento da alta, existe uma grande disparidade entre estas funções. Alguns utilizam pessoal administrativo para coordenar tarefas simples, enquanto outros empregam enfermeiros até à banda 7; alguns rotacionam enfermeiros para uma função de coordenador de turno diário, enquanto outros desempenham a função de coordenador de alta a tempo inteiro. Comunicação, trabalho de MDT e avaliação são três funções-chave para os coordenadores de alta.

Definir uma data esperada de alta dentro de 48 horas após a admissão

Esta tem provado ser incrivelmente difícil de implementar e incorporar dentro da filosofia organizacional. A data da alta do paciente deve ser estimada o mais cedo possível para orientar o processo de planejamento da alta; a data pode então ser refinada com uma reavaliação do progresso do paciente em relação ao plano de gerenciamento clínico (Webber-Maybank e Luton, 2009). A data de alta estimada tem três objetivos:

• Estratégico: para prever a capacidade geral do hospital;
• Operacional: para avaliar o progresso e os resultados dos planos clínicos;
• Indivíduo: para que os pacientes compreendam as expectativas, as limitações e o que é exigido deles no processo de planejamento da alta (Lees e Holmes, 2005).

Revisar o plano de manejo clínico diariamente

Desde que o plano de manejo clínico tenha sido iniciado na admissão, a revisão com o paciente deve ser relativamente simples. Revisão, ação, progresso (RAP) é o processo sugerido pela Agência Nacional de Liderança e Inovação para o Cuidado da Saúde (NLIAH, 2008). O aspecto importante é atualizar o plano com o MDT e o paciente (Efraimsson et al, 2003).

Involver pacientes e cuidadores

Atenha-se assim a gerir as expectativas do paciente/cuidador e a compreender potenciais complexidades ou desafios; envolve principalmente os parceiros terapêuticos e de assistência social, que devem ser guiados pelas referências e acções clínicas no plano de gestão clínica. A escolha do paciente quanto à utilização dos serviços de apoio nos cuidados intermédios, vias de cuidados e/ou cuidados de demência terá de ser cuidadosamente considerada. O envolvimento é um princípio fundamental, não uma acção isolada. Envolver os pacientes requer experiência e paciência, e muitas vezes requer uma série de reuniões com o paciente, cuidadores, PQT e cuidados sociais.

Distribuições e transferências planejadas para acontecer durante sete dias

Contamos com o envolvimento dos serviços que apoiam a alta, como terapia, raio-X, transporte, enfermagem distrital e cuidados intermediários. Somente com o apoio de sete dias de trabalho dos serviços hospitalares e comunitários será possível a continuidade durante sete dias da semana.

Utilizar uma lista de verificação de alta 48 horas antes da transferência

A lista de verificação tem provado ser difícil de sustentar. O princípio não é novo (Lees, 2006); o que é novo é o conceito de ter uma única lista de verificação através de uma confiança/organização e assegurar que ela seja desenvolvida com o envolvimento dos cuidados primários e sociais. O objetivo não é replicar informações, mas assegurar que em meio ao aumento da atividade na fase de planejamento e pré-descarga, aspectos vitais do planejamento não sejam perdidos.

Toma decisões de alta e transferência de pacientes a cada dia

A alta liderada pela enfermagem nunca substituirá o papel da PQT e dos responsáveis pelas decisões clínicas seniores, como consultores, mas uma implementação bem pensada apoiará as PQTs na prestação de serviços durante sete dias (Lees, 2007). É crucial que a enfermagem agarre a oportunidade de desenvolver esta nova forma de trabalho.

Conclusão

O planejamento da alta é uma atividade complexa, particularmente no contexto de novos serviços oferecidos fora do hospital, como cuidados intermediários, e ter uma população com mais idosos, que muitas vezes têm necessidades de cuidados extremamente complexos. No entanto, um planeamento eficaz da alta é crucial para assegurar a alta atempada e a continuidade dos cuidados. Ele também ajuda os profissionais de saúde a utilizar recursos limitados da forma mais eficaz e a evitar readmissões desnecessárias.

A unidade de aprendizagem é de Liz Lees, enfermeira consultora do Heart of England Foundation Trust