HISTÓRIA PATIENTAL
Uma mulher de 38 anos apresenta uma erupção cutânea perioral composta por pápulas e pústulas finas, ligeiro eritema, e escala fina focal, que poupa a borda de vermelhão por vários milímetros. A erupção cutânea, que arde ligeiramente e se sente “apertada”, está presente há vários meses.

Durante este tempo, a doente tem aplicado o creme de psoríase da irmã (clobetasol 0,05%) na área, várias vezes por semana. Após cada aplicação, a erupção cutânea sente e parece melhor – mas apenas por algumas horas. Quando ela tenta parar de usar o creme, no entanto, o ardor e o aperto pioram até que ela se arrepende e aplica novamente o creme.

A paciente já tentou mudar sua maquiagem e outros produtos de cuidado facial, sem sucesso. Uma visita ao seu prestador de cuidados primários permitiu o diagnóstico de “infecção por levedura”, mas o creme de clotrimazole que prescreveu só piorou a situação.

A paciente sente-se presa num ciclo vicioso, sabendo que o clobetasol não está realmente a ajudar mas não consegue suportar os sintomas se não o usar. Uma amiga finalmente sugere que ela vê um provedor de dermatologia, uma opção que ela não havia considerado.

DIAGNÓSTICO/DISCUSSÃO
Este é um caso típico de dermatite perioral (POD), uma condição muito comum que, no entanto, parece confundir os provedores não-dermatosos. Como em tantas condições, a etiologia da DAP é desconhecida.

A literatura diz que pelo menos 90% dos pacientes da DAP são mulheres, mas na minha experiência, está mais próxima de 98%. Há casos raros vistos em crianças pequenas de ambos os sexos, e a cada cinco anos ou mais, em um homem adulto.

Mas só porque ocorre principalmente em mulheres de 20 a 50 anos não significa que seja de origem hormonal, ou relacionado a maquiagem ou cuidados faciais. Como este caso ilustra, praticamente todas as mulheres que vi com POD há muito tempo eliminaram esses itens por tentativa e erro, antes de serem vistas em dermatologia.

O uso de medicamentos esteróides, como neste caso, é comum; entretanto, pelo menos metade dos casos que vejo não os envolvem. Da mesma forma, vemos frequentemente pacientes que estavam tratando seborréia facial ou psoríase com potentes cremes esteróides tópicos e desenvolveram uma erupção semelhante à POD nas áreas tratadas (por exemplo, pele periocular ou pernasilar).

Este caso também ilustra o fenômeno da “dependência de esteróides”, no qual os sintomas pioram com a tentativa de retirada da preparação de esteróides. Isto bloqueia o doente num ciclo vicioso que não só reduz irreparavelmente a pele tratada, como também torna a CDC mais difícil de tratar.

Histologicamente, a CDC assemelha-se muito à rosácea, e responde a alguns dos mesmos medicamentos. Mas a CÁPSULA não se assemelha de forma alguma à rosácea clinicamente, e não afecta a mesma população (“ruborizadores e blushers”).

A fina erupção cutânea papulopustulosa, ligeiramente escamosa, vista neste caso, é típica, tal como a acentuada escassez da borda vermelhífera. Vários microorganismos têm sido cultivados a partir de lesões da DBP, mas nenhum parece ser causador.

TREATAMENTO/PROGNÓSTICO
Medicamentos tópicos, como clindamicina e metronidazol, têm sido usados para a DBP com modesto sucesso, mas muitos pacientes da DBP queixam-se de pele já sensível que é ainda mais irritada por antibióticos tópicos. Mais eficazes e melhor tolerados são os antibióticos orais, como a tetraciclina (250 a 500 mg bid) ou a minociclina (50 a 100 mg bid), normalmente administrados por pelo menos um mês, ocasionalmente mais longos. Isto geralmente resulta em uma cura, embora recidivas meses depois não sejam incomuns.

Neste e em casos similares, o clobetasol deve ser descontinuado mudando para uma preparação de esteróides muito mais fraca, como a hidrocortisona 2,5% ou pomada de 0,1% de pimecrolimus tópico, eliminando os esteróides dentro de duas a três semanas. Como os sintomas de abstinência em tais casos podem ser graves, é necessária uma educação considerável do paciente e um acompanhamento frequente. Este paciente em particular foi tratado com minociclina oral (100 mg bid durante duas semanas, caindo para 100 QD durante três semanas), e será reavaliado ao final do ciclo de tratamento.

Há uma escola de pensamento que afirma que o melhor tratamento para a POD é retirar o paciente de praticamente todos os contactantes, uma vez que muitos pacientes com POD estão aplicando múltiplos produtos em seu rosto por desespero. Nenhum funciona, e alguns possivelmente irritam e assim perpetuam o problema.

A resposta rápida da DAP à medicação oral é tão típica que é, na verdade, diagnóstica. Com o fracasso do tratamento, outros itens no diagnóstico diferencial incluiriam: dermatite de contato, impetigo, psoríase, seborréia e neurodermatite (líquen simplex chronicus).

PONTOS DE ENSINO EM CASA
1. A DBP envolve uma fina erupção papulopustulosa perioral esparsa que poupa a borda superior do vermelhão.

2. Pelo menos 90% dos pacientes da DBP são mulheres.

3. A aplicação injudiciosa e prolongada de cremes esteróides (especialmente fluorinados) está implicada em uma porcentagem significativa de casos.