Tolerance Issues

Sequela de exposição à radiação ocular varia de acordo com o tipo de radioterapia (fóton, elétron ou braquiterapia), dose total, tamanho da fração radioterápica e parte do olho incluída na exposição à radiação. Condições médicas não relacionadas, tais como diabetes, hipertensão e doenças vasculares de colágeno podem afetar a tolerância à radiação de estruturas do olho. Quimioterapia sistêmica ou esteróides podem aumentar a toxicidade da radiação ou contribuir para sintomas adicionais.

A estrutura mais sensível do olho é a lente, que está localizada diretamente atrás da pupila. A camada germinal do cristalino localizada no equador é a camada mais sensível à radiação. Estas células sofrem divisão mitótica, alongam-se, perdem seus núcleos e migram posteriormente para o centro do cristalino. Esta migração posterior e a proliferação das células epiteliais do cristalino reduzem a claridade do cristalino, causando uma catarata, e muitas vezes algum grau de perda visual. Uma catarata de radiação geralmente se apresenta primeiro como uma opacificação subcapsular posterior e central. A latência e frequência das opacidades das lentes são uma função da dose de radioterapia e fraccionamento.

Na maioria dos estudos humanos, as doses fraccionadas totais inferiores a 5 Gy não produziram opacidades das lentes visualmente significativas. Merriam e Focht325 relataram formação de cataratas com frações de EBRT de 1,5 Gy a 2 Gy, para uma dose total de 12 Gy. Quando foi usada uma dose única, a irradiação total do corpo, as cataratas desenvolveram-se em 80% dos sobreviventes; a incidência diminuiu para 20% quando a EBRT fracionada foi dada a uma dose total de 13 Gy.325 A redução da dose para a lente pode ser possível com escudos de lente personalizados, blocos de chumbo de feixe de lápis, ou planejamento de tratamento mais complexo com IMRT. A extração da lente para o desenvolvimento da catarata pode corrigir a visão em um olho que de outra forma funcionaria após a irradiação.

Outras estruturas anteriores no globo incluem a córnea e a conjuntiva. A conjuntiva é uma membrana mucosa de epitélio escamoso não queratinizado com células tegumentares sobrepondo-se a uma fina substância propria.326 Ela cobre a superfície interna da pálpebra e a superfície externa do olho, estendendo-se até a córnea periférica. A córnea é composta de epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Sua superfície mais externa é composta de microvelos irregulares tornados opticamente lisos pela película lacrimal precorneana. As células basais estão ligadas à camada de Bowman, que é composta por fibrilas de colágeno dispersas aleatoriamente que podem ficar opacificadas pelo tecido cicatricial. O estroma, que constitui 90% da espessura total da córnea, é composto por fibroblastos e lamelas de colágeno.

Os efeitos agudos da radioterapia fracionada incluem injeção e eritema da conjuntiva com irritação que normalmente é autolimitada. Doses fracionadas de radiação para uma dose total acima de 40 Gy a 50 Gy para a córnea podem produzir edema com ceratite pontilhada.327 O tratamento consiste em lubrificação agressiva, remendos e gotas antibióticas. As erosões recorrentes da córnea podem progredir para ulceração e infecção, levando à opacificação ou perfuração. Ulcerações da córnea têm sido relatadas com radioterapia fracionada para doses acima de 40 Gy.207.328 Da mesma forma, ulceração, telangiectasias e queratinização podem se desenvolver na conjuntiva.

A pele das pálpebras é a mais fina do corpo. As pálpebras contêm glândulas sebáceas, serosas e apócrinas, que contribuem para o filme lacrimal. Existem puncta nas margens da pálpebra medial que formam a abertura para o sistema de drenagem nasolacrimal. Os efeitos transitórios da perda de cílios e eritema ocorrem aos 30 Gy a 40 Gy com fracionamento convencional, enquanto a perda permanente de cílios ocorre em doses acima de 50 Gy.167.171 Cicatrizes e fibrose podem se desenvolver em doses acima de 50 Gy, o que pode resultar em ectrópio ou entropion da pálpebra, bem como estenose da pálpebra puncta.

Existem várias estruturas necessárias para a produção adequada do filme lacrimal, que incluem a glândula lacrimal, células da taça, glândulas meibomianas e glândulas lacrimais acessórias. A síndrome do olho seco pode resultar de lesões em qualquer componente do filme lacrimal. Os sintomas incluem queimadura, visão diminuída, lacrimejamento excessivo e sensação de corpo estranho. O exame revela alterações corneanas que vão desde ceratite a cicatrizes corneanas e opacificação. Um relatório descreveu 19% dos pacientes que receberam doses menores ou iguais a 45 Gy em 25 frações desenvolvendo uma síndrome do olho seco comparado com 100% para doses maiores ou iguais a 57 Gy em 30 frações.230 A ceratite grave pode levar a ulceração da córnea e perfuração do globo. A prevenção de danos lacrimais requer a consideração da localização da glândula lacrimal ao projetar campos para a entrega de radioterapia.329

A esclerótica cobre os 80% posteriores do globo. É amplamente avascular e consiste de fibrilas de colágeno, fibroblasto e substância triturada. É resistente à radiação e pode suportar doses de mais de 150 Gy que são administradas com radioterapia de placa usada para tratar melanomas coroidais. Desbaste escleral, necrose e ulceração são complicações incomuns de altas doses de radioterapia.275.330

A retina consiste de uma extensa rede de elementos neurais, gliais e vasculares. O suprimento sanguíneo para as camadas externas da retina é feito através da choriocapilaris. As camadas internas da retina são fornecidas pelos ramos da artéria retina central, dos quais os ramos maiores são as arcadas temporal e nasal. A patologia que envolve a região dentro das arcadas temporais é mais significativa visualmente do que a que ocorre em qualquer outro lugar. A retinopatia por radiação é causada por microangiopatia oclusiva manifestada por manchas de algodão, microaneurismas, telangiectasias, hemorragias, edema macular, exsudados, neovascularização, hemorragia vítrea e alterações de pigmento. Os sintomas visuais secundários à retinopatia por radiação dependem da área da retina que é afectada. Um histórico de diabetes, doença vascular colágena, hipertensão e tratamento com quimioterapia predispõe os pacientes a lesões induzidas por radiação.230 Em um relato, a retinopatia por radiação não foi observada em doses abaixo de 45 Gy em 25 frações, mas aumentou constantemente acima desta dose.230 Os pacientes também pareciam estar em maior risco se fossem tratados com doses por fração maior ou igual a 1,9 Gy.230 Embora a dose de tolerância estimada com um risco de 5% a 5 anos (TD5/5) seja de 45 Gy e a TD50/5 seja de 65 Gy, pensa-se que a dose limite para a retina esteja entre 30 Gy e 35 Gy.211 Uma meta-análise de radioterapia relacionada à retinopatia em degeneração macular não encontrou danos em pacientes tratados até 24 Gy, embora pareça que este risco aumenta acentuadamente após 45 Gy para 50 Gy.331

Lesão do nervo óptico é secundária à isquemia e geralmente apresenta perda monocular indolor da visão. O dano começa com a punção linfocitária perivascular, perda de células endoteliais e hialinização, com fibrose, trombose e infarto do tecido neural. A fraccionamento tem um papel fundamental na modulação do desenvolvimento da lesão do nervo óptico. Dos pacientes que foram tratados com uma dose total de 45 Gy a 50 Gy e receberam uma fração diária de mais de 2,5 Gy, 18% desenvolveram alterações visualmente significativas, enquanto que os pacientes que receberam frações abaixo de 2,5 Gy não desenvolveram neuropatia óptica.332 A radiocirurgia estereotáxica que proporciona grandes frações de tamanho pode causar neuropatia óptica com doses únicas de 8 Gy, embora pequenos volumes a altas doses tenham sido dados sem toxicidade.333 Com o fracionamento convencional, o TD5/5 do nervo óptico é considerado como 60 Gy.230