METHODS

Pacientes com 1-79 anos de idade foram recrutados prospectivamente na Clínica Marshfield em Marshfield, Wisconsin, caso procurassem atenção médica para doenças respiratórias agudas durante a estação da gripe. Os pacientes foram elegíveis para o teste de influenza se relatassem febre, calafrios ou tosse <120 horas (5 dias) de duração. Antes da participação, os pacientes foram avaliados por um profissional de saúde sem qualquer ligação com o estudo. Por razões éticas, a participação no estudo foi restrita aos pacientes que foram avaliados e não receitaram terapia antiviral.

Após o consentimento informado por escrito, um coordenador da pesquisa coletou um esfregaço nasal ou nasofaríngeo para teste de influenza por meio do teste rápido de antígeno (durante 2007-2008) e/ou reação em cadeia de polimerase de transcrição reversa em tempo real (RT-PCR) (todas as estações do ano). A PCR de transcrição reversa foi realizada localmente usando os primers e sondas do Centers for Disease Control and Prevention. Os resultados dos testes rápidos e da RT-PCR estavam geralmente disponíveis em 4 e 24 horas, respectivamente. Os testes rápidos positivos foram confirmados por RT-PCR. Os pacientes foram randomizados para receber oseltamivir ou placebo numa proporção de 2:1, e o tratamento foi iniciado logo que possível após o resultado positivo inicial.

Pessoas >88 libras receberam 75 mg de oseltamivir ou cápsula de placebo idêntica duas vezes ao dia durante 5 dias (10 doses). Crianças ≤88 libras receberam uma forma líquida de oseltamivir a uma concentração de 15 mg/mL ou placebo na dose padrão de peso. Foram utilizadas tabelas de randomização separadas para formulações de cápsulas e suspensões, e os números sequenciais foram atribuídos aleatoriamente ao medicamento activo ou placebo em blocos de 6. Os medicamentos em estudo foram preparados com antecedência de acordo com a tabela de randomização e pré-rotulado com o número sequencial de randomização. A conformidade foi monitorada pedindo-se aos participantes que relatassem cada dose tomada ao completar os relatos de sintomas, descritos abaixo.

Alglobos adicionais foram coletados imediatamente antes (dia 0) e no dia 3 ou 4 após o início do medicamento em estudo. Poucos participantes foram positivos em cultura; portanto, usamos a detecção de RT-PCR para aproximar a descamação viral, reconhecendo que o ácido nucleico viral pode ser detectável na ausência do vírus infeccioso.

Cada participante (ou guardião) completou uma pesquisa de sintomas todas as manhãs e noites por telefone ou seguramente on-line. O relato continuou por pelo menos 7 dias após o início do medicamento em estudo ou até que os sintomas tivessem sido resolvidos (até 14 dias). Os participantes receberam um termómetro oral digital e foram instruídos a medir e registar a sua temperatura de manhã e à noite. Para cada período, os participantes relataram sintomas de febre, tosse, fadiga, congestão nasal, pieira, dor de cabeça, dores musculares e dor de garganta em uma escala de 0 (ausente) a 3 (grave). A pontuação dos sintomas variou de 0 (todos os sintomas ausentes) a 24 (todos os sintomas graves). Dor de cabeça, dor de garganta e dores musculares não foram avaliadas para crianças com idade <24 meses porque os pais não conseguiram identificar esses sintomas de forma confiável. O uso de descongestionantes, antitússicos ou antipiréticos foi relatado diariamente.

O estudo foi originalmente financiado por um período de 2 anos (2007-2008 e 2008-2009) com a intenção de inscrever e randomizar 525 pacientes. O tamanho da amostra foi estimado para fornecer 80% de energia para detectar uma redução de 0,6 dias na duração da doença e uma redução de 1,2 dias na descamação viral entre os receptores de oseltamivir versus os placebo que iniciaram o tratamento 48-119 horas após o início da doença. Devido a eventos imprevistos, o recrutamento foi estendido por 4 estações e o tamanho da amostra alvo não foi atingido. Na segunda temporada (2008-2009), a inscrição foi suspensa em fevereiro devido à alta prevalência de vírus da influenza resistentes ao oseltamivir. As inscrições de 2008 a 2009 foram excluídas desta análise, e os resultados descritivos foram publicados separadamente. Em 2009-2010, a pandemia de H1N1 ocorreu em outubro-novembro antes de o estudo estar pronto para matricular os participantes; a gripe esteve quase ausente após o início do estudo, no início de dezembro. Em 2010-2011, a inscrição foi suspensa a meio da estação devido à expiração do financiamento. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão Institucional na Marshfield Clinic e registrado no clinicaltrials.gov (NCT00555893).

Análise de intenção de tratamento foi usada para avaliar os resultados entre os participantes com gripe confirmada por RT-PCR que foram aleatoriamente designados a um grupo de tratamento <120 horas após o início da doença, tomaram ≥1 a dose do medicamento designado e completaram ≥1 a pesquisa de sintomas. Todas as análises foram especificadas antes da desmascaração e estratificadas com base na aleatorização/início da droga em relação à duração da doença: tratamento precoce (duração da doença <48 horas) e tratamento tardio (duração da doença 48-119 horas). As análises de Kaplan-Meier foram realizadas para examinar o tempo de resolução dos sintomas e a positividade da PCR no dia 3-4 pós-trandomização. A resolução dos sintomas foi definida como ocorrendo no início do primeiro período de 24 horas no qual o escore total de sintomas foi ≤2, sem nenhum sintoma classificado como leve (escore de sintomas de ≤1). A definição de resolução dos sintomas foi modificada ligeiramente, antes da análise, a partir do protocolo original, que não considerou a pontuação total dos sintomas. O tempo de resolução foi calculado a partir do tempo de aleatorização até a resolução dos sintomas, em incrementos de 12 horas. As curvas de sobrevivência para cada grupo de tratamento foram comparadas usando testes de log-rank, e comparações de sobrevivência em pontos específicos do tempo foram feitas usando métodos descritos por Klein e Moeschberger. Os eventos foram censurados no último período de pesquisa relatado ou 14 dias após a randomização, o que ocorrer primeiro.

Espécimes para testes PCR após a randomização não estavam disponíveis para alguns participantes (n = 16), e alguns (n = 4) tinham fornecido espécimes várias vezes entre a randomização e o dia 3-4 após a randomização. Para avaliar a detecção de vírus nos 2 grupos de tratamento, examinamos a probabilidade estimada de positividade de RT-PCR no dia 3-4 após a aleatorização. Aos participantes foi atribuído um valor de 3,5 de tempo para o evento se tivessem um resultado negativo (falhado) ou positivo (censurado) de PCR no dia 3 ou 4. A probabilidade de positividade da PCR no dia 3-4 foi calculada com base na função de sobrevivência no tempo 3,5,

O efeito do tratamento na gravidade dos sintomas subjetivos foi avaliado usando um escore de gravidade máximo e médio. O escore de gravidade média foi calculado para cada participante através da soma dos escores de gravidade dos sintomas para todos os períodos de relato, desde a randomização até o primeiro período de resolução dos sintomas, divididos pelo número de períodos de relato. Crianças com idade <24 meses (n = 5) foram excluídas da análise de gravidade da doença porque não lhes foi solicitado que relatassem todos os sintomas.