Discussão

Fractura vertebral é uma das manifestações clínicas importantes da osteoporose. A prevalência de fraturas vertebrais aumenta com a idade, podendo aumentar até cinco vezes entre 50-54 e 75-79 anos.9 Os fatores de risco associados aos FCRs e à osteoporose são semelhantes1 e incluem fatores não modificáveis e modificáveis (Tabela 2). O reconhecimento precoce, o diagnóstico e o manejo conservador podem desempenhar um papel importante na minimização das complicações e seqüelas negativas da FVC (Tabela 3).

Felizmente, apenas cerca de um terço dos FCRs são realmente diagnosticados.14-16 Os sintomas de dor decorrentes das FCOV podem ser variáveis, variando de assintomática,17 a dor aguda e intolerável.9 As fraturas também podem escapar ao diagnóstico por serem descartadas como cepas musculares, artrite ou parte normal do envelhecimento,1,10 e podem não ter nenhum evento claro ligado ao início dos sintomas. Os indivíduos com osteoporose avançada podem sustentar um FVC após espirrar ou levantar um objeto leve, enquanto os pacientes com osteoporose leve a moderada necessitarão de uma força maior para criar uma fratura, como cair de uma cadeira, tropeçar ou tentar levantar um objeto pesado.1 Os profissionais de saúde devem considerar a FCOV como um diferencial diagnóstico em todos os pacientes com mais de 50 anos com dor aguda nas costas se um ou mais fatores de risco estiverem presentes.18

Foi relatado que muitos pacientes com FCOV experimentam uma história natural relativamente benigna com melhora previsível da dor durante 6 a 12 semanas.11,12 Entretanto, essas fontes também reconhecem que alguns pacientes experimentam dor persistente e incapacidade. A dor crônica nas costas em indivíduos com osteoporose pode resultar da ocorrência contínua de novas fraturas vertebrais,18,19 ou pode ser resultado de alterações secundárias na configuração e postura corporal,20,21 e tensão biomecânica nos elementos posteriores.22,23 À medida que os indivíduos se tornam mais cifóticos, seus músculos das costas, ligamentos e articulações intervertebrais são frequentemente estendidos além da posição normal e expostos a estresse prolongado. Isso pode resultar em disfunção articular,22,23 fadiga muscular2 e redução da força extensora da coluna vertebral.9 A dor causada por essa cascata destrutiva pode continuar muito tempo após a fratura aguda ter cicatrizado.24

A maioria das OVCFs ocorre em T6-T8, T12-L1 e L4.9,25 Existem vários sinais clínicos que podem levantar a suspeita de OVCF. A mudança na forma do corpo vertebral após uma fratura pode resultar em um aumento focal visível da cifose ou perda da lordose lombar.12,26,27 Múltiplas FCOVs podem levar a uma perda notável de altura e a uma maior acentuação na mudança postural.9,12 Dificuldades funcionais, quando presentes, tipicamente afetam atividades como caminhada, flexão, transferências, transporte e elevação.9,11,19,28

O exame físico pode revelar sensibilidade com palpação ou percussão diretamente sobre a área de fratura e espasmo do músculo paraespinhamento.18,19,25,27,29 As faixas de movimento ativo da coluna axial serão restritas com a maioria das fraturas agudas.9 Em casos de fraturas por compressão estável, a elevação da perna reta será negativa e o exame neurológico será normal. O aparecimento de sintomas neurológicos radiculares requer investigação para avaliar a estabilidade da região lesada.30 Os sintomas de cauda equina significam a necessidade de encaminhamento de emergência imediata.

As radiografias frontal e lateral de platina são o estudo de imagem inicial obtido para uma suspeita de FVC. Os achados radiográficos comuns associados a VCFs incluem um defeito em degrau, deformidade em cunha, ruptura da placa terminal vertebral, zona linear de condensação, inchaço paraspinal e íleo abdominal.31 A estabilidade pós-fractura baseia-se na classificação de Denis, onde a coluna vertebral é dividida em três colunas.32 De acordo com este modelo, a probabilidade de lesão neurológica é alta quando ocorrem danos em mais de uma dessas colunas. Os FCRs envolvem falha apenas da coluna anterior. A coluna do meio está completamente intacta e é tipicamente característica de fraturas por compressão. As fraturas patológicas podem ser identificadas pela perda da altura posterior do corpo, pedículo ou outras estruturas e massa paraspinal.31 A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem ser usadas em casos de suspeita de compressão da medula espinhal, deterioração neurológica progressiva, lesão neurológica ou esquelética incruenta, déficit neurológico inexplicável ou suspeita de malignidade.1,33,34

É consenso geral que as fraturas por compressão estável e não maligna podem ser tratadas de forma conservadora.1,10,12,35,36 Uma ênfase no controle da dor e na maximização do resultado funcional é importante para prevenir a cronicidade e as seqüelas negativas da OVCF. Mesmo em casos agudos, deve-se evitar repouso prolongado no leito e inatividade.1,12 A educação nas atividades da vida diária pode incluir formas de minimizar a dor.10 Neste caso, o foco inicial do tratamento foi melhorar a postura e a mecânica corporal para reduzir as cargas compressivas sobre a coluna vertebral.37 O paciente foi aconselhado a evitar movimentos de flexão da coluna vertebral inclinada para frente,37,38 tentativa de permanecer móvel e evitar inatividade prolongada.

Zambito et al.39 demonstraram que a corrente interferencial (IFC) foi eficaz no alívio da dor e incapacidade em pacientes com dor crônica nas costas devido a fraturas osteoporóticas vertebrais múltiplas prévias. A estimulação também tem sido defendida como uma estratégia para o controle da dor. Acredita-se que a cinética promove a cicatrização pela estabilização da coluna vertebral,11 facilitando a reeducação neuromuscular e reduzindo a dor pela diminuição da flexão postural que causa aumento da carga do periósteo fraturado doloroso.10 Neste caso, utilizou-se o enfaixamento progressivo da região toracolombar em viés de extensão como alternativa ao escoramento e bem tolerado pelo paciente durante as primeiras quatro semanas de tratamento.

A pressão muscular parassimpital tem sido altamente aumentada na posição flexionada em pé com carga em grupos de controle normais e significativamente maior em pacientes com osteoporose, espondilolistese degenerativa e síndrome do compartimento lombar.40 Hammer et al.41 demonstraram redução da dor em um paciente com síndrome do compartimento lombar após o uso do GT. O GT utiliza instrumentos de aço inoxidável para aplicar microtraumatismo controlado nos tecidos moles afetados.42 Estudos sugerem que este microtraumatismo controlado induz a cicatrização via proliferação de fibroblastos,43 o que é necessário para a cicatrização dos tecidos moles.43,44 Estudos adicionais demonstraram a eficácia clínica do uso do GT no tratamento de vários distúrbios com componentes dolorosos dos tecidos moles.42,45-50

Atividade física desempenha um papel crítico na reabilitação de pacientes osteoporóticos com fraturas vertebrais.10,51-56 Os exercícios de extensão ou de fortalecimento isométrico das costas e abdominais são úteis e contribuem para evitar outras fraturas,10,38 enquanto os exercícios de flexão parecem ser prejudiciais.38 O treinamento de extensor espinhal tem demonstrado ajudar a reduzir a dor, diminuindo as cargas compressivas e mantendo a densidade mineral óssea51,53 Os exercícios proprioceptivos também parecem desempenhar um papel na reabilitação da FVCS. A fratura vertebral tem sido associada a características de equilíbrio deficiente na população osteoporótica.57 Isto pode ser resultado de vários fatores, incluindo dor, controle muscular deficiente e medo de queda.57 A adição de treinamento proprioceptivo dinâmico pode ajudar a reduzir a dor e o risco de quedas em pacientes com cifose relacionada à fratura por compressão osteoporótica.55

Embora a manipulação ou ajuste da coluna vertebral seja um modo de tratamento de rotina administrado por quiropráticos, ela não foi utilizada neste caso. A osteoporose é comumente considerada como uma contra-indicação relativa ou absoluta à manipulação vertebral.58 Em uma revisão de quatro casos, Haldeman et al.59 indicaram que a manipulação ou ajuste de áreas suspeitas de fratura por compressão pode resultar em aumento da dor e incapacidade prolongada do paciente. Considerando que fraturas por compressão oculta podem estar presentes em qualquer paciente osteoporótico, cuidados especiais devem ser tomados para não exacerbar a condição do paciente.

A avaliação e o tratamento da osteoporose é parte integrante do tratamento da OVCF.59 Neste caso, tal tratamento foi diferido para o médico de família e médico naturopata do paciente, conforme solicitação do paciente. Os quiropráticos podem desempenhar um papel na educação de pacientes com osteoporose ou em risco de risco nas escolhas de estilo de vida preventivo, como a suplementação com cálcio e vitamina D, aumentando a atividade física que suporta peso e limitando/evitando o consumo de cafeína, álcool e tabaco.60-63 Outras alternativas de tratamento disponíveis para um paciente com FCOVC.10-12 O tratamento cirúrgico é tipicamente reservado para indivíduos com compressão neural e deformidade progressiva com déficits neurológicos,12 e pode incluir vertebroplastia percutânea ou cifoplastia.10,36,64-66

A história natural da FVCS pode ter desempenhado um papel no desfecho favorável deste caso. Entretanto, a implementação de um programa de reabilitação estruturado minimizou a probabilidade de cronicidade e carga associada à FVCS, e o paciente demonstrou não ter recorrência da dor aos 12 meses. Com exceção de sua osteoporose previamente diagnosticada, este paciente não apresentou outras co-morbidades que teriam complicado a recuperação ou limitado sua participação em um programa de exercício ativo. O paciente também compartilhou a crença de que a atividade dentro de sua tolerância seria benéfica durante a recuperação. A educação postural, conselhos sobre modificação da atividade e medidas de alívio da dor minimizaram a imobilização prolongada e, provavelmente, proporcionaram reanimação para um paciente já motivado a permanecer ativo. O GT foi útil na redução do espasmo do músculo paraespinhal e permitiu ao paciente participar de um programa progressivo de reabilitação que consistia em treino de extensor espinhal, treino de força abdominal e lombopélvica e treino proprioceptivo dinâmico. Os tratamentos passivos utilizados neste caso foram utilizados principalmente para apoiar o programa de exercícios e proporcionar o controle da dor durante o processo de reabilitação.