Estimativas atuais sugerem que até uma em cada seis pessoas na América do Norte tem doença renal crônica,1 uma condição que pode piorar com o tempo e sinalizar a necessidade de monitoramento contínuo. Saber qual paciente com doença renal crônica está em risco para a fase final da kidneidisease ou morte pode nos dizer quem precisa de monitoramento intensivo ou intervenção.

A taxa de filtração glomerular (TFG), a medida clássica da função renal, descreve a quantidade de plasma que é liberada de um marcador endógeno ou exógeno filtrado pelos glomérulos por unidade de tempo. A medida direta da depuração endógena é difícil, pois requer a coleta cronometrada de amostras de urina e testes de sangue concomitantes nos quais um marcador endógeno, como a creatinina, é medido. Na medição da depuração de uma substância exógena infundida por via intravenosa, é necessário medir a substância em amostras de sangue e urina após atingir um nível estável, calcular uma curva de desaparecimento de amostras de sangue em série após a injeção da substância, ou medir os níveis de sangue e infusão. Assim, a medida direta da taxa de filtração glomerular é demorada, trabalhosa e cara.

Como alternativa, vários métodos para estimar a taxa de filtração glomerular foram desenvolvidos.2-5 O National Kidney Disease Education Program recomendou o uso da taxa de filtração glomerular estimada (taxa de filtração glomerular estimada) em vez da medida da serumcreatinina sozinha. Até recentemente, os métodos de estimativa eram baseados na creatinina sérica como um marcador da função renal. No entanto, como a creatinina também é afetada por dieta, massa muscular ou ruptura e secreção tubular, ela não é ideal, e uma variedade de estimações tem sido usada. Recentemente, a cistatina C, uma proteína não glicosilada composta por 120 resíduos de aminoácidos codificados pela CST3, ganhou tração como marcador analterativo.6 A cistatina C é sintetizada e secretada a uma taxa quase constante por praticamente todas as células nucleadas.6 Dado seu tamanho de 13kDa, a cistatina C é filtrada livremente pelos glomérulos. Ao contrário da tocreatinina, a cistatina C não é excretada na urina, mas sim metabolizada pelo túbulo proximal, pelo que não são necessárias coletas cronometradas de urina. A cistatina C é particularmente útil para estimar a função renal quando a produção de creatinina é variável ou imprevisível. Em alguns pacientes (por exemplo, aqueles com perda muscular ou doença crônica, idosos, mulheres ou vegetarianos), o nível sérico de creatinina pode ser baixo, mas a verdadeira taxa de filtração glomerular é prejudicada. Em contraste, em outros pacientes, o nível sérico de creatinina pode parecer alto, mas a verdadeira taxa de filtração glomerular é normal (por exemplo, em pacientes com ascendência africana, um hábito muscular ou uma dieta rica em proteínas).

Dois avanços importantes melhoraram a compreensão da cistatina C como um marcador biomarcador da doença renal.7 Primeiro, agora existem padrões de referência internacional para a cistatina C, o que é importante quando laboratórios múltiplos estão realizando testes. Segundo, a Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) desenvolveu equações precisas de avaliação da TFG, especificamente a equação CKD-EPI da cistatina C de 2012 e a equação CKD-EPIcreatina-cistatina C de 2012. O desenvolvimento dessas equações representa um avanço em relação à equação creatinina CKD-EPI 2009, que por si só é mais precisa do que a equação utilizada no estudo Modification of Diet in Renal Disease, especialmente a TFG aumentada. Com tais equações, agora é possível comparar a classificação e a utilidade das equações por cada método de cálculo da TFGE.

Neste número da Revista, Shlipak et al.8 descrevem uma meta-análise dos dados individuais de 11 estudos de população geral e 5 estudos envolvendo pacientes com doença renal crônica para comparar as técnicas atuais de TFGE e suas associações com taxas de morte, morte por causas cardiovasculares e doença renal em estágio terminal. Seus resultados sugerem que o cálculo da taxa de filtração glomerular baseada em cistatina C confere alguns benefícios ao reclassificar 42% dos participantes do estudo com uma taxa de filtração glomerular baseada em creatinina de 45 a 59 ml por minuto por 1,73 m2, a maioria deles para estados de doença renal menos preocupantes. Tal reclassificação proporcionou maior precisão na previsão dos resultados e sem dúvida tranquilizaria os participantes que foram reclassificados como tendo uma doença renal menos grave ou sem doença renal. Apenas 14% dos participantes com uma taxa de filtração glomerular de creatinina de 60 a 89 ml por minuto por 1,73 m2 foram classificados como tendo pior doença pela medida da cistatina C.

Os participantes dos estudos revisados por Shlipak et al. eram principalmente brancos ou pretos. Assim, os resultados não podem ser aplicados a pacientes asiáticos ou hispânicos, a não ser a teextrapolação. Além disso, apenas 9% dos pacientes da coorte do estudo com doença renal crônica tinham diabetes, uma limitação importante do estudo. Além disso, ainda são necessárias informações sobre o uso da cistatina C durante a gravidez, após o transplante renal e em pacientes pediátricos.

Incorporar na prática os resultados de Shlipak et al. requer tolaboratórios de acesso que medem rotineiramente a cistatina C (em comparação com as normas internacionais) e o cálculo da taxa de filtração eGFR baseada na cistatina C com o uso da equação CKD-EPI de cistatina C de 2012. Diretrizes para o tratamento de doenças renais crônicas foram preparadas pelo grupo de trabalho da Doença dos Rins de 2012: A fundação GlobalOutcomes (KDIGO) recomenda o uso da taxa de filtração glomerular de cistatina C em pacientes internados com faixas de função renal nas quais a taxa de filtração glomerular de creatinina reduziu a precisão.9,10 As diretrizes sugerem a medida da cistatina C em pacientes com uma taxa de filtração glomerular de 45 a 60 ml por minuto por 1,73m2 de área de superfície corporal, mas que não têm outras manifestações de doença renal crônica, como microalbuminúria. O uso crescente da cistatina Cevaluation nesses pacientes, e os achados atuais de Shlipak et al., provavelmente pressionarão os laboratórios clínicos a incorporar esse biomarcador renal. Futuros estudos irão contribuir para definir o papel da cistatina C em pacientes com uma taxa de filtração glomerular de 60 a 74 ml por minuto por 1,73 m2, que não têm outras manifestações de doença renal crônica, mas têm doenças coexistentes, tais como diabetes, insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão arterial.

Por que a técnica de determinação da taxa de filtração glomerular é utilizada? No estudo de Shlipaket al.., os 42% das pessoas com uma taxa de filtração glomerular à base de creatinina de 45 a 59 ml por 1,73 m2 que tinham uma taxa de filtração glomerular à base de cistatina C superior a 60 mlper minuto por 1,73 m2 tiveram uma redução relativa de 34% no risco de morte por qualquer causa, em comparação com as pessoas em que a taxa de filtração glomerular não foi reclassificada.Isso é importante porque estudos prognósticos anteriores que abordaram a mortalidade tipicamente incluíam um número maior de participantes idosos com doenças crônicas que tornam a taxa de filtração glomerular baseada em creatinina menos confiável que a taxa de filtração glomerular baseada em cistatina C. Portanto, o estudo de Shlipak et al. efetivamente mostra que a taxa de filtração glomerular baseada em cistatina oferece o melhor meio de prever as taxas de morte e doença endógena em diversas populações.