Tratamento

Os princípios gerais de tratamento dos distúrbios alimentares são de uma abordagem interdisciplinar. Idealmente, a equipe de tratamento deve incluir um médico, um psiquiatra, um dietista e um terapeuta. A educação e o envolvimento da família e de outras redes de apoio é crucial. A coerência no plano de tratamento e as mudanças de comportamento recompensadoras também se mostraram eficazes. A terapia cognitiva comportamental, a terapia interpessoal e a terapia familiar foram todas experimentadas e consideradas eficazes. Entretanto, a terapia cognitiva comportamental tem a maior evidência disponível.1,2

Aqui, tentaremos rever principalmente as evidências para farmacoterapia no tratamento de distúrbios alimentares.

Anorexia nervosa. Apesar da promessa inicial, nenhum dos medicamentos disponíveis se mostrou muito eficaz por si só no tratamento da anorexia nervosa. As diretrizes da APA afirmam que os medicamentos psicotrópicos não devem ser usados como tratamento único ou primário para anorexia nervosa, mas podem ser considerados para a prevenção de recidivas em pacientes restaurados em peso ou para tratar depressão ou transtorno obsessivo compulsivo.5

Há poucos ensaios controlados, e a maioria tem demonstrado eficácia apenas no tratamento de distúrbios comórbidos como depressão e distúrbio obsessivo-compulsivo.16 Há poucas evidências de que os antidepressivos possam ajudar a manter o ganho de peso em pacientes tratados com sucesso.17 Medicamentos anxiolíticos podem ser úteis antes das refeições para o paciente anoréxico que está tendo ansiedade antes de comer. Vários relatos têm sido publicados em que olanzapina (Zyprexa®, Eli Lilly) foi usada com sucesso em pacientes com anorexia nervosa grave para estimular o apetite e o ganho de peso.

Bulimia nervosa. A bulimia nervosa tem mais evidências para o uso de medicações. Vários estudos têm confirmado a eficácia de vários medicamentos.

Fluoxetina. As evidências para o uso de fluoxetina (Prozac®, Eli Lilly) no tratamento da bulimia nervosa vêm na forma de vários relatos de casos, estudos sistemáticos e ensaios duplo-cego e randomizados controlados por placebo. Em um estudo duplo-cego, controlado com placebo por Halmi, et al., 382 pacientes foram designados aleatoriamente para receber fluoxetina ou placebo na dose de 20mg ou 60mg diariamente durante oito semanas.9,10 O tratamento com a dose mais baixa de fluoxetina resultou em reduções na ingestão de binge e vômitos em comparação com placebo (45 vs. 33% e 29 vs. 5%, respectivamente). Aqueles que receberam 60mg de fluoxetina tiveram uma melhora ainda maior com uma redução de 67 por cento na ingestão de binge e uma redução de 56 por cento no vômito.

Outras classes de medicamentos. Antidepressivos tricíclicos, como a desipramina (Norpramin®, Aventis), imipramina (Tofranil®, Ciba Geigy) e amitriptilina (Elavil®, Merck & Co.) também foram considerados eficazes.11-14 Os inibidores de monoamina oxidase também foram considerados mais eficazes do que placebo na diminuição da dobra e do vômito em pacientes com bulimia nervosa. Da mesma forma, buspirone (Buspar®, Bristol Myers Squibb) também foi eficaz na diminuição do efeito do binging e do vômito em pacientes com bulimia nervosa. No entanto, estudos com lítio não a consideraram eficaz no tratamento da bulimia nervosa.15,16

O topiramato anticonvulsivo (Topomax®, Ortho-McNeil Pharmaceutical) administrado na dose de 25 a 600mg diários num estudo randomizado com 61 pacientes (53 mulheres, 8 homens) com distúrbio alimentar binge (não bulimia nervosa) reduziu significativamente a frequência e peso do binge em comparação com placebo (94 vs. 46% de redução, 5,9kg vs. 1,2kg de perda de peso, respectivamente). No entanto, uma grande percentagem de pacientes nos grupos topiramato e placebo não completaram as 14 semanas completas de tratamento.17

Ondansetron (Zofran®, GlaxoSmithKline) (24mg/dia), um medicamento anti-emético, também é relatado para reduzir a ingestão de binge e o vómito auto-induzido num pequeno estudo controlado por placebo de 29 pacientes com bulimia nervosa.18

Dificuldades alimentares em binge. Várias classes de medicamentos têm sido consideradas eficazes no tratamento de distúrbios alimentares binge. Estas incluem SSRIs,19 antiepilépticos,17 e supressores do apetite.20 De todos estes medicamentos, o topiramato é mais promissor.

Hospitalização para transtornos alimentares. A Society for Adolescent Medicine publicou diretrizes para a hospitalização. De acordo com suas diretrizes, um ou mais dos seguintes critérios justificam a hospitalização:21

1. Desnutrição severa (peso inferior a 75% do peso corporal médio para idade, sexo e altura)

2. Desidratação

3. Perturbações eletrolíticas (hipocalemia, hiponatremia, hipofosfatemia)

4. Disritmia cardíaca

5. Instabilidade fisiológica (bradicardia grave , hipotensão , hipotermia , alterações ortostáticas no pulso ou pressão arterial )

6. Crescimento e desenvolvimento irritado

7. Falha de tratamento ambulatório

8. Recusa aguda de alimentos

9. Bing e purga incontroláveis

10. Complicação médica aguda de desnutrição (e.g., síncope, convulsões, insuficiência cardíaca, pancreatite, etc.)

11. Psiquiatria aguda de emergência (por exemplo, ideação suicida, psicose aguda)

12. Diagnóstico comorbido que interfere com o tratamento de distúrbios alimentares (por exemplo depressão grave, transtorno obsessivo compulsivo, disfunção familiar grave).

As diretrizes publicadas pela APA são semelhantes, mas enfatizam fatores psiquiátricos e comportamentais juntamente com fatores médicos.22

A escolha entre hospitalização médica ou psiquiátrica é baseada nos recursos disponíveis, condição médica e idade do paciente. Seja uma unidade psiquiátrica ou uma unidade médica, a unidade hospitalar deve ter experiência no tratamento desta população especial e deve ter diretrizes e protocolos em vigor. Uma equipe atenciosa e experiente composta por um médico, um psiquiatra, enfermeiros, um dietista e um terapeuta são muito importantes para qualquer tratamento bem sucedido de pacientes com distúrbios alimentares. O paciente deve permanecer no hospital até que sua condição física se estabilize, o estado mental melhore e um plano de cuidados esteja em vigor. Infelizmente, o sistema de saúde de cuidados geridos nem sempre o permite. Um estudo analisou os resultados após a hospitalização e descobriu que os pacientes com transtorno alimentar que permaneceram no hospital até recuperarem o peso adequado (90-92% do peso corporal ideal) tiveram um melhor resultado em comparação com aqueles que não recuperaram o peso adequado.23 Esses achados apóiam o argumento do tempo adequado de permanência no hospital para o tratamento bem sucedido dos transtornos alimentares.