4. Discussão
Metotrexato (MTX) é um agente antifolato citotóxico usado para tratar certos tipos de cânceres hematológicos, tumores sólidos, e artrite reumatóide. HDMTX tem muitos efeitos tóxicos graves, tais como mielossupressão, hepática, renal e doenças pulmonares (Bleyer, 1977). HDMTX, definido como dose MTX de >1 g/m2, é dado em combinação com doxorubicina e um agente de platina na maioria dos protocolos de osteossarcoma (Ferguson e Goorin, 2001).
A presença de um fluido de terceiro espaço, como derrames pleurais ou ascite, é uma contra-indicação importante para a administração de HDMTX. Fluidos do terceiro espaço levam a uma meia-vida prolongada do plasma MTX e subsequentemente a uma exposição prolongada ao MTX, aumentando o risco de toxicidade. A drenagem de fluidos do terceiro espaço antes do HDMTX é recomendada para prevenir a toxicidade (Fox, 1979).
Muitas interacções medicamentosas podem comprometer a segurança da terapia com HDMTX, atrasando a eliminação do MTX ou aumentando os seus efeitos adversos. Uma interação medicamentosa importante é o uso simultâneo de TMP-SMX com MTX; esta é uma interação séria que pode ser fatal em alguns casos. O TMP-SMX é uma combinação fixa sinérgica de trimetoprim e sulfametoxazol na proporção de 1:5, respectivamente (Kielhofner, 1990). Tanto o sulfametoxazol como o trimetoprim são antagonistas do folato sintético. É recomendado evitar tal combinação ou parar o TMP-SMX pelo menos 3 dias antes de iniciar o MTX (Al-Quteimat e Al-Badaineh, 2013).
A evidência clínica sugere que o uso concomitante de MTX (principalmente em altas doses) com inibidores da bomba de prótons (PPIs) como omeprazol, esomeprazol e pantoprazol pode diminuir a depuração do metotrexato, levando a níveis séricos elevados de metotrexato, que por sua vez potencializam o risco de toxicidade do MTX. Assim, a combinação de MTX com PPIs como o pantoprazol, no nosso caso, não é recomendada; se necessário, devem ser usados bloqueadores de H2 como a ranitidina em alternativa (Bezabeh et al., 2012).
NSAIDs podem diminuir a perfusão renal e causar um aumento nos níveis séricos de MTX com potencial para toxicidade (Baxter, 2011). O MTX também é fortemente ligado à proteína e pode ser deslocado pelos AINE (Kavanaugh e Broide, 2009).
De acordo com uma revisão sistemática recentemente publicada, o uso de AINE com HDMTX parece ser seguro, desde que seja feito o monitoramento apropriado. No entanto, o uso de doses anti-inflamatórias de aspirina deve ser evitado (Colebatch et al., 2012).
Muitos relatos de casos indicaram redução na liberação de MTX quando os AINE são usados concomitantemente. Ketoprofeno, indometacina, salicilato, ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco mostraram produzir diferentes níveis de toxicidade em pacientes tratados com MTX (El-Sheikh et al., 2007). Neste caso, o paciente está recebendo tramadol, portanto é razoável descontinuar a aspirina para evitar esta interação.
HDMTX pode resultar em toxicidade severa se usado inadequadamente, portanto certas precauções devem ser aplicadas para promover o uso seguro e eficaz do HDMTX. Estas precauções incluem o seguinte: