DISCUSSÃO
Síndrome de Hipotensão Intracraniana pode ocorrer espontaneamente. A hipotensão intracraniana adquirida ou secundária é menos comum, mas tem sido relatada após procedimentos de coluna vertebral. Guerin P et al. relataram que a incidência de durotomia incidental durante cirurgia de coluna foi de 3,84% em pacientes que foram submetidos a cirurgia de coluna em uma única unidade de coluna5). Em um estudo que analisou os aspectos médico-legais da cirurgia de coluna, 146 casos de má prática foram revisados e a durotomia incidental foi a segunda complicação mais freqüente nesses casos4). O estudo mostrou que problemas potencialmente graves como pseudomeningocele, formação de fístula no LCR, meningite e aracnoidite com dor crônica subseqüente estão todos relacionados a lesões duras e vazamento do LCR após cirurgia de coluna.
Lágrimas durais que ocorrem durante a cirurgia podem ser tratadas com reparo primário quando reconhecidas. Bons resultados clínicos a longo prazo foram observados em todos os pacientes com durotomia reparada na identificação e são comparáveis aos resultados a longo prazo de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos semelhantes, mas sem durotomia. No entanto, Cammisa et al.1) relataram que a incidência de durotomia clinicamente significativa ocorreu durante a cirurgia mas não identificada na época foi de 0,28%, e os pacientes tiveram subseqüente correção cirúrgica de defeitos duros devido ao fracasso da terapia conservadora. Em um estudo que investigou a durotomia incidental durante a cirurgia de coluna e seu tratamento, além da reparação primária, drenagem, repouso no leito, hidratação, antibióticos tinham sido utilizados para tratamento pelo cirurgião da coluna7). No entanto, não houve estudos anteriores que comparassem os efeitos da mancha de sangue epidural para o tratamento da durotomia incidental com outros tratamentos.
A mancha de sangue epidural tem sido empregada nas últimas cinco décadas no tratamento da dor de cabeça pós-perfuração peridural (PDPH) e provou ser benéfica. O mecanismo pelo qual uma mancha de sangue epidural (EBP) alivia a PDPH não é conhecido. A teoria do “tampão” para a resolução dos sintomas propõe que o sangue injetado durante a EBP forma um tampão gelatinoso, selando o orifício dural e impedindo mais vazamentos do LCR para o espaço peridural. Na ausência de perda contínua, a regeneração do LCR restaura a pressão do LCR e alivia a dor de cabeça3). A hipótese da “mancha de pressão” enfatiza o impacto do sangue injetado ou outro fluido (cristalóide ou coloidal) sobre a dinâmica da pressão do SNC. O fluido injetado aumenta a pressão epidural que, por sua vez, eleva a pressão subaracnoidea do LCR ao comprimir a dura8).
O volume ideal de sangue que deve ser injetado é controverso, mas os volumes recomendados têm aumentado ao longo do tempo. A experiência inicial da Crawford usando 6-15 mL produziu uma taxa de falha de 30% enquanto que a experiência posterior com 20 mL produziu uma taxa de sucesso de 96%, então 20 mL tornou-se o volume recomendado e desde então tornou-se comumente citado como um “volume alvo” para melhorar a eficácia dos adesivos2). Entretanto, os efeitos da EBP na hipotensão intracraniana estão concentrados principalmente na punção pós-dural durante a punção do LCR ou na hipotensão intracraniana espontânea. Há poucos relatos sobre a EBP após a lesão dural incidental durante cirurgia de coluna.
EBP demonstrou ser eficaz em pacientes com lesão dural espontânea. Mesmo pacientes com grande quantidade de vazamento no LCR e pacientes com complicações graves, como hematomas intracranianos, têm sido tratados efetivamente com EBP, por isso consideramos a EPB para durotomia incidental pós-operatória devido a tais evidências. Dois ensaios de EBP que aliviaram os sintomas e melhoraram também foram mostrados na cisteronografia. Os efeitos da EBP no pós-operatório de hipotensão intracraniana não podem ser discutidos após um ensaio clínico bem sucedido, mas estudos e ensaios adicionais podem fornecer a base do tratamento com EPB em tais casos.
Quando a durotomia incidental foi reconhecida no pós-operatório, a terapia conservadora ou a correção cirúrgica tem sido a escolha terapêutica. A correção cirúrgica pode ser considerada quando não há resposta à terapia conservadora. A EBP é uma alternativa terapêutica menos invasiva. Entretanto, como não houve relato de indicação de EBP de acordo com o grau de lesão dural ou o tamanho da peudomeningocele, pesquisas adicionais são necessárias.
No nosso caso, o paciente foi submetido à cirurgia de coluna L4-5 em um ortopédico local, mas a lesão dural não foi reconhecida naquele momento. Após a admissão em nosso hospital, foi diagnosticada hipotensão intracraniana causada por durotomia incidental durante a cirurgia. Não houve resolução significativa dos sintomas após a terapia conservadora, incluindo os cinco dias de repouso e hidratação no leito. Depois de dois procedimentos de remendo de sangue epidural, os pacientes ficaram assintomáticos.