Apresentação do caso

Um adolescente masculino de dezesseis anos de idade foi trazido ao nosso departamento com queixas de “irritabilidade, comportamento regressivo, apatia, choro e absentismo”. Ao questionar os seus pais, soube-se que as queixas estavam presentes desde o ano passado. O paciente começou a mostrar ansiedade durante a separação de sua mãe, chorou frequentemente e reclamou de dores vagas, letargia, esquecimento e concentração reduzida alternando com pensamentos de corrida, irritabilidade, anedonia, distractibilidade, sono reduzido e apetite. A fala foi reduzida e ele foi ficando progressivamente isolado dos seus pares. Ele se recusava a ir à escola e quando enviado se tornava vadio com freqüência. Seus pais relataram que ele era frequentemente agitado, passava seu tempo livre na frente do computador e que ele tinha dívidas excessivas com seus cartões de crédito comprando itens on-line. Não havia nenhum histórico anterior de compras compulsivas ou de compras. A personalidade pré-mórbida do adolescente foi descrita como extrovertida, eutímica e ativa. Ele foi muito apreciado pelos amigos, embora a equipe acadêmica tenha relatado problemas de atenção a partir da segunda série. Os seus professores também relataram inquietação e impulsividade, que foi especialmente proeminente nas aulas de matemática.

No exame do estado mental, foram notados problemas de atenção, concentração, bem como insônia, memória reduzida de trabalho e de curto prazo, audição elementar (ou seja, batidas e toques), olfativa (ou seja, borracha queimada, perfumes e tabaco), e alucinações visuais (ou seja, uma forma branca, semelhante à do homem, especialmente presente à noite), bem como ideação passiva suicida. O julgamento, o pensamento abstrato e os testes de realidade foram prejudicados. A fala era hipofónica, o processo de pensamento era lento. O conteúdo do pensamento era empobrecido e dominado por queixas somáticas, delírios de referência, culpa e transmissão do pensamento. O humor era embotado e o efeito era restrito no alcance. A atividade psicomotora e o apetite foram reduzidos.

O paciente relatou que essas queixas surgiram no ano passado e que alucinações foram acrescentadas nos últimos três meses. No último mês, surgiram delírios de referência (ou seja, pensar que outros estavam olhando e falando sobre ele), delírios de culpa (ou seja, que ele tinha pecado e seria punido) e o paciente relatou que seus pensamentos foram transmitidos para que outros pudessem ler e entender seus pensamentos. Não havia histórico de uso de substâncias psicoativas, encefalite, uso de antipsicóticos/antieméticos, exposição a monóxido de carbono ou compostos organofosforados ou estressores. O paciente não era vegetariano. A história médica passada e a história familiar não era notável, tanto para a psicopatologia como para as doenças médicas crónicas. O exame físico e neurológico revelou glossite, ataxia, rigidez em ambos os ombros, rigidez da roda dentada no cotovelo esquerdo, problemas bilaterais de coordenação no exame cerebelar, balanço reduzido dos braços e face mascarada. O sinal de Romberg estava presente, embora não se pudessem observar sinais ou sintomas de neuropatia periférica. A avaliação com a Escala de Classificação dos Sintomas Extrapiramidais (ESRS) rendeu um escore de 19, com itens de bradicinesia e parkinsonismo sendo positivos .

Electroencefalografia, eletromiografia, potenciais evocados somatossensoriais, análise do líquido cefalorraquidiano, ressonância magnética craniana, testes de função tireoidiana e hepática, enzimas pancreáticas, eletrólitos, paratormona, ceruloplasmina e hemograma estavam dentro dos limites de normalidade. O HIV (ELISA) foi negativo. O nível de cobre na urina de vinte e quatro horas estava dentro dos limites de normalidade. Um exame oftalmológico excluiu a presença de um anel de Kayser Fleischer. Um esfregaço de sangue periférico com a coloração de Wright foi considerado normal. A endoscopia revelou atrofia da mucosa gástrica enquanto uma amostra de biópsia feita durante a endoscopia revelou colonização com Helicobacter Pylori. Um teste de Schilling foi aplicado para determinar a etiologia da deficiência de vitamina B12 e observou-se que os níveis de vitamina B12 radiomarcada estavam baixos tanto para o estágio I quanto para o II do teste que se pensava refletir a má absorção .

Psychometric test with the Beck Depression (BDI) and Anxiety Inventories (BAI) revelaram escores de 35 (Cut-off score = 17, Severe Depressive Symptoms) e 36 (Without a clinically defined cut-off score although denoting severe anxiety), respectivamente . Uma avaliação com a versão turca da Escala de Avaliação de Mania Jovem (YMRS), que não tem um escore de corte clinicamente definido, resultou em um escore de 13 . Os sintomas psicóticos foram avaliados com a Escala de Síndrome Positiva e Negativa e o paciente obteve 20, 23 e 56 pontos para as escalas Positiva, Negativa e Psicopatologia Geral (Total 99) . Os níveis de vitamina B 12 foram 166 ng/mL em dois testes subsequentes após 6-8 horas de jejum com método de imunoensaio via Advia Centaur XTTM (Normal 197-400 ng/mL), enquanto os níveis de folato e transcobalamina foram normais. A hemoglobina foi encontrada em 10 g/dL (Normal 14-18 g/dL) e o VMC foi 98 fL (Normal 80- 100 fL). O exame da medula óssea não revelou alterações megaloblásticas.

Como resultado da história e avaliações e observando que os sintomas psicóticos foram sobrepostos aos sintomas afetivo-ansiosos, o paciente foi diagnosticado como portador de distúrbio de humor com características psicóticas mistas devido à deficiência de vitamina B12 de acordo com os critérios DSM-IV-TR e foi iniciado o tratamento com risperidona 0,5 mg/dia e vitamina intramuscular B12 500 mcg/dia. A risperidona foi escolhida por ser um dos antipsicóticos atípicos mais utilizados no tratamento de psicoses, distúrbios de desenvolvimento generalizado, retardo mental, distúrbios de humor e distúrbios de comportamento disruptivo em crianças e adolescentes e por não ter interação conhecida com a vitamina B12. A dose habitual de risperidona para psicose aguda e transtornos de humor é de 2-8 mg/dia enquanto iniciamos o risperidon a 0,5 mg/dia para ajudar a estabilizar o paciente enquanto o trabalho médico e os tratamentos estavam sendo concluídos. Vitamina B12 foi o único suplemento vitamínico iniciado.

Ao mesmo tempo o paciente foi encaminhado para tratamento de Helicobacter pylori e foi prescrito claritromicina 1000 mg/dia, lansoprazol 60 mg/dia e amoxicilina 2000 mg/dia. Uma visita de acompanhamento na segunda semana revelou que não havia características psicóticas, que o sinal de Romberg era negativo e que os testes cerebelares estavam dentro dos limites de normalidade. Os sintomas extrapiramidais foram reduzidos. Tanto o paciente quanto sua mãe relataram que a apatia, o choro, o comportamento regressivo e o absentismo foram reduzidos. Uma avaliação com BDI e BAI revelou escores de 9 e 15, respectivamente, enquanto que a avaliação com ESRS e YMRS rendeu um escore de 3 para ambos. As pontuações do PANSS para subescalas positivas, negativas e gerais de psicopatologia foram 13, 15 e 36, respectivamente (Total 64). Os níveis de vitamina B12 foram medidos nesta visita como 595 ng/mL. Na semana scond, a risperidona foi parada e o tratamento com Vitamina B12 parenteral continuou com injeções mensais por 3 meses. O curso temporal das alterações no IDB, IAB, PANSS e suas subescalas, YMRS e ESRS de acordo com os níveis de Vitamina B12 é ilustrado na Figura11.

Uma endoscopia e biópsia de acompanhamento no primeiro mês revelou que H. pylori foi erradicado da mucosa gástrica. O paciente foi acompanhado por mais 6 meses em intervalos mensais e os sintomas psiquiátricos não se repetiram no momento da última avaliação.

Este estudo relata um caso de deficiência de vitamina B12 em um adolescente que apresentava sintomas de distúrbio de humor misto com características psicóticas, bem como sintomas extra-piramidais e sua resposta ao tratamento com vitamina B12. Embora a administração simultânea de risperidona em nosso paciente possa ser considerada como uma limitação à luz dos relatos de melhora dos sintomas psicóticos já na primeira semana, o fato de que a dose administrada de 0,5 mg/dia foi inferior às doses recomendadas para o controle de psicose aguda e distúrbios de humor pode apoiar o efeito benéfico do tratamento com Vitamina B12. O curso de melhora nas medidas psicométricas com mudanças nos níveis de Vitamina B12 também pode apoiar esta hipótese (Figura (Figura11).

Até agora, houve apenas um relato de caso de distúrbio psicótico, novamente concomitante com sintomas extrapiramidais associados à deficiência de Vitamina B12 e folato em um adolescente de 12 anos de idade do sexo masculino e este caso também foi relatado pela Turquia. O curso temporal e a resposta ao tratamento, bem como o conteúdo dos sintomas do paciente relatados por Dogan e colegas parece ser semelhante ao nosso paciente e, embora os níveis de folato em nosso paciente estivessem dentro dos limites normais, pode-se argumentar que a deficiência de vitamina B12 pode ter mascarado deficiência de folato concorrente em nosso paciente.

Também não está claro por que a deficiência de vitamina B12 leva a sintomas neuropsicológicos proeminentes em alguns pacientes e não em outros. O polimorfismo C677T do gene metileno-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR), que tem uma prevalência elevada nos países mediterrâneos, pode proteger os pacientes com deficiência de vitamina B12 contra o aparecimento de sintomas hematológicos e a homozigosidade para este gene pode estar elevada nas populações turcas, especialmente da Turquia Oriental.

Outra característica interessante tanto do nosso paciente e aquela relatada por Dogan e colegas parece ser a proeminência de sintomas extra-piramidais na apresentação. Isto pode ser devido à dissociação entre sintomas neurológicos e hematológicos, presumivelmente devido ao polimorfismo MTHFR ou, alternativamente, pode ser devido a alterações nos gânglios basais, especialmente globus pallidus, como observado na academia Metilmalónica. Também pode ser postulado que pacientes com mutações menos graves de metil-malonil coA mutase podem ser assintomáticos inicialmente e a atividade reduzida da enzima, talvez em situações de deficiência de vitamina B12 possa levar a alterações nos gânglios basais. Também pode ser surpreendente que tanto nosso paciente quanto o outro, dois casos de deficiência de vitamina B12 com sintomas extra-piramidais, sejam do sexo masculino. Embora a falta de avaliação dos volumes de gânglios basais no nosso paciente também possa ser uma limitação do nosso estudo, pode-se dizer que são necessários estudos futuros avaliando volumes de gânglios basais em pacientes com deficiência de vitamina B12.

A fisiopatologia dos sintomas extrapiramidais em pacientes com deficiência de vitamina B12 está longe de ser clara, embora existam algumas evidências indiretas. Em primeiro lugar, a S-Adenosilmetionina (SAM) no metabolismo da transferência de carbono é o único doador de metilo no Sistema Nervoso Central e foram relatados ratos nocturnos para a enzima MTHFR como tendo reduzido a SAM, a hipometilação global do DNA e a patologia cerebelar. Em segundo lugar, a cisteína, que é um precursor do principal tampão tampão redox intracelular, o glutationa é um produto de degradação da homocisteína e, portanto, do metabolismo da transferência de carbono. Os neurônios carecem desta via e são dependentes da glia para a produção, tornando-os assim mais suscetíveis a danos oxidativos . Os fatos de que o MDA (malondialdeído) é uma medida da peroxidação lipídica da membrana e que o MMA (methyl malonic academia) é um erro inato do metabolismo que geralmente apresenta sintomas extrapiramidais agudos em bebês às vezes responde ao tratamento com vitamina B12 também apóiam a importância da vitamina B12 na prevenção de danos oxidativos, talvez especialmente para os neurônios dopaminérgicos. Em terceiro lugar, o MTHFR também está envolvido no metabolismo da tetrahidrobiopterina e este último é necessário para a síntese de dopamina e serotonina. Ele também atua diretamente sobre receptores de membrana específicos para liberar neurotransmissores monoamínicos, além de ter efeitos antioxidantes protetores específicos sobre os neurônios dopaminérgicos . A dopamina também estimula a metilação de fosfolípidos na membrana neuronal e esta reação depende da via do folato de carbono único, sublinhando assim a importância da relação entre a neurotransmissão dopaminérgica e o metabolismo do carbono único. Finalmente, as sinapses colinérgicas também podem estar envolvidas na fisiopatologia devido à dependência da síntese da colina da SAM . O globus pallidus entre os gânglios basais pode ser expecialmente vulnerável a estes mecanismos fisiopatológicos . Independentemente do mecanismo fisiopatológico envolvido, estudos adicionais envolvendo amostras maiores são necessários para determinar a prevalência de sintomas extrapiramidais em pacientes com deficiência de vitamina B 12 de diferentes coortes de idade.