PBRIGADO pela oportunidade de responder à carta do Sr. Reichmann na qual ele conduz um retorno do investimento (ROI) e opina: “Quando se faz uma comparação farmacoeconômica e os fatos são reunidos, é difícil imaginar como os autores poderiam concluir que Makena deve ser usado. A única explicação é a preocupação exagerada e infundada com relação à responsabilidade”

O objetivo do nosso artigo foi explicar a dupla controvérsia criada pela FDA e pela KV Pharmaceutical Company (KV). A primeira é a situação única que foi criada quando a FDA aprovou a hidroxiprogesterona como medicamento órfão, ao mesmo tempo em que permitiu que as farmácias compostas pudessem compor o produto comercialmente disponível. Inadvertidamente, a primeira controvérsia leva à segunda – que é se as organizações individuais devem adicionar Makena aos seus formulários, dado que a adição ou rejeição não se baseia na presença de uma terapia alternativa com um medicamento diferente, mas na presença do mesmo medicamento como alternativa a um preço dramaticamente mais baixo.

A análise do ROI do Sr. Reichmann é incorrecta, na medida em que não considera programas de assistência ao doente, vouchers e descontos da empresa. Por exemplo, pacientes não segurados com renda familiar bruta anual inferior a $60.000 não pagam nada pelo medicamento sob um programa de assistência. Em qualquer caso, uma análise do ROI é desnecessária, uma vez que se pode identificar prontamente a opção mais rentável sem qualquer cálculo. Além disso, embora a contenção de custos seja um fator importante para determinar se um medicamento deve ser usado em detrimento de outro, outros fatores merecem consideração. A controvérsia original pode parecer ser o custo do medicamento. No entanto, além da questão do custo, existem questões para as quais não temos respostas.

A visão do Sr. Reichmann é baseada em um resumo de seis pontos, dos quais discordamos com pelo menos quatro pontos:

1. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) é favorável ao uso de 17P compostos para a indicação clínica apropriada. A seguinte declaração do ACOG não implica apoio:1

Pode haver preocupações significativas com a qualidade dos agentes compostos, particularmente quando a esterilidade é importante (por exemplo, agentes injetáveis e inalatórios). … os hispânicos e pacientes devem ter cuidado ao prescrever e utilizar produtos que, em grande parte, não foram testados quanto à segurança e eficácia.

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2. A FDA apoia o uso de 17P compostos. Após a publicação de nosso artigo, a FDA lançou um documento de Perguntas e Respostas para esclarecer sua declaração de 15 de junho,2 afirmando:

Se houver um medicamento aprovado pela FDA que seja medicamente apropriado para um paciente, o produto aprovado pela FDA deve ser prescrito e usado. Makena foi aprovado com base em uma demonstração afirmativa de segurança e eficácia. … Portanto, quando um medicamento aprovado pela FDA está disponível comercialmente, a FDA recomenda que os profissionais prescrevam o medicamento aprovado pela FDA em vez de um medicamento composto, a menos que o profissional que prescreve tenha determinado que um produto composto é necessário para o paciente em particular e proporcionaria uma diferença significativa para o paciente, em comparação com o produto aprovado pela FDA disponível comercialmente.

Again, esta declaração dificilmente sugere apoio.

Apesar da declaração da FDA, a 5 de Julho de 2012, a KV entrou com uma acção judicial contra a FDA por alegadamente abrogar a exclusividade legal de 7 anos do mercado de medicamentos órfãos de Makena, em violação da Lei dos Medicamentos Órfãos de 1983, dando aprovação de facto às versões compostas de 17P destinadas a ser utilizadas para a mesma indicação para as quais Makena foi aprovado.3 A exclusividade ao abrigo da Lei dos Medicamentos Órfãos só pode ser restringida em três circunstâncias: (a) quando quantidades suficientes não estão disponíveis (ou seja, acesso), (b) quando a FDA revoga o estatuto de órfão, e (c) quando o detentor da exclusividade consente.4

KV parece estar com problemas financeiros; recentemente entrou com pedido de falência.5 Mesmo que a empresa prevaleça, já foi apresentado um Pedido de Novos Medicamentos Abreviados (ANDA) para o 17P genérico injetável, o que permitiria o uso fora do rótulo para a mesma indicação do Makena.

3. O 17P composto é substancialmente equivalente e prontamente disponível em qualquer lugar nos EUA. Vários estados reconhecem que o 17P composto pode não estar disponível. O Departamento de Serviços Medicaid do Kentucky permite a aprovação da Makena se não houver “nenhum acesso a uma farmácia que possa compor o 17P “6

4. A Society for Maternal-Fetal Medicine não encontrou nenhum problema com o uso do 17P composto. Isto contraria os recentes reconhecimentos deste grupo de que existem diferenças inerentes entre as formulações Makena aprovadas pelo FDA e as formulações 17P compostas e que as formulações compostas são feitas sob condições menos rigorosas com maior potencial de erro humano.7

No que diz respeito ao comentário sobre a supervalorização da responsabilidade, notamos que as cláusulas de indenização de farmácia composta não salvarão o dia. É pouco provável que o seguro de negligência médica cubra os medicamentos compostos quando há um produto aprovado pela FDA em seu lugar. Em uma pesquisa (embora patrocinada pela KV) com 401 obstetras, 39% acharam que a responsabilidade profissional era algo ou muito importante em sua decisão de não prescrever 17P compostos, e 46% concordaram com a afirmação de que há mais responsabilidade profissional ao prescrever 17P compostos quando um produto aprovado pela FDA está disponível.8

A responsabilidade das farmácias hospitalares e médicos que usam um medicamento composto quando uma versão aprovada pela FDA está disponível pode não ser totalmente apreciada por todos os leitores. As diretrizes da Sociedade Americana de Farmacêuticos de Sistemas de Saúde (American Society of Health-System Pharmacists guidelines9 ) determinam:

O diretor de farmácia deve assumir total responsabilidade pelos resultados dos pacientes de todas as atividades relacionadas a medicamentos realizadas nos locais de trabalho ou para os locais de trabalho da organização, sejam elas realizadas pela organização ou pelo pessoal de contratados dentro ou fora do local de trabalho.

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Se os pacientes não tiverem conhecimento de que seus médicos estão usando produtos não comerciais quando produtos comerciais estão disponíveis, o recurso legal pode ser significativo, especialmente se ocorrerem efeitos nocivos ou morte por um produto contaminado ou erroneamente concentrado. Portanto, todos os riscos devem ser explicados, e o consentimento informado deve ser obtido do paciente que está usando um produto composto 17P. A propósito, não fosse esta situação única em que um produto aprovado pelo FDA existe, os autores do artigo P&T (ambos são farmacêuticos) também defenderiam a composição de 17P.

Eventos que tenham ocorrido, incluindo uma ação judicial contra o FDA, indicam que não podemos nos dar ao luxo de ter uma visão simplista da situação atual. Uma controvérsia maior – além da questão de se acrescentar o medicamento a uma fórmula hospitalar – existe agora, nomeadamente a de equilibrar os custos e a acessibilidade do Makena com o forte interesse público em preservar os incentivos para o desenvolvimento de medicamentos órfãos. Talvez tenha chegado o momento de alterar a Lei dos Medicamentos Órfãos, uma vez que a exploração dos preços ao abrigo desta lei se tornou rotineira.