Discussão

Embora a torção de um leiomioma uterino seja considerada uma emergência cirúrgica, dada a sobreposição na apresentação clínica e baixa incidência, outras causas potenciais de um abdômen agudo, tais como apendicite, doença inflamatória pélvica e torção ovariana devem ser excluídas antes de se considerar a torção do leiomioma. Mesmo na ausência destas outras causas, a dor é geralmente atribuída a um leiomioma degenerativo e não a uma torção leiomiomatosa. É importante notar que, embora os leiomiomas uterinos sejam de fato extremamente comuns, a pedunculação (um pré-requisito para a torção) é incomum, e mais rara ainda é a torção de um leiomioma pedunculado, de fato tão rara que a verdadeira taxa de incidência é atualmente desconhecida. Uma análise retrospectiva recente de 2018 revelou que de 2022 pacientes submetidos a cirurgia por complicações decorrentes de um leiomioma subseroso diagnosticado, apenas 5 casos de torção fibróide foram confirmados intra-operatoriamente, uma incidência inferior a 0,25% nesta população cirúrgica .

Torção de um fibroide pedunculado resultando em um abdômen agudo requer intervenção cirúrgica imediata, pois a torção prolongada pode resultar em gangrena isquêmica e peritonite resultante . Além disso, tem havido um relato de vólvulo intestino delgado associado . O manejo da torção do leiomioma é com miomectomia laparoscópica, mesmo no caso de pacientes obstétricos do primeiro trimestre, onde as complicações associadas à torção fibróide não tratada superam o risco de operação obstétrica .

Em relatos anteriores a TC, ultra-som (US) e ressonância magnética foram todas utilizadas para elucidar a presença de um leiomioma pedunculado, mas a eficácia em estabelecer um diagnóstico pré-operatório de torção fibróide não foi estabelecida. Roy et al relataram que a torção de um leiomioma uterino podia ser visualizada tanto pela TC quanto pela US, mas observaram que a US era menos sensível como ferramenta de triagem, provavelmente relacionada em parte a fatores técnicos e à experiência do técnico de varredura. Da mesma forma, Tsai et al. descobriram que, embora os EUA fornecessem uma visualização adequada de um leiomioma pedunculado, a torção do fibróide era difícil de ser apreciada prospectivamente com a imagem. Finalmente, Kim et al relataram achados de ressonância magnética inespecíficos, com estudos americanos subsequentes semelhantes, observando que embora o Doppler colorido possa levantar suspeitas de torção de uma fibróide uterina, achados semelhantes em uma fibróide subserosa ainda são muito inconsistentes para criar critérios diagnósticos definitivos dos EUA, especialmente quando um pedículo torsed é fino . O consenso geral na literatura atual parece ser que os achados de imagem pré-operatórios permanecem inconsistentes com apenas uma sensibilidade e especificidade modestas, e que a visualização direta durante a cirurgia laparoscópica é o método preferido para determinar o diagnóstico preciso de um leiomioma torsed.

Nosso caso demonstra exemplos de imagem multimodalidade desta entidade rara. Especificamente, a TC da pélvis com contraste intravenoso pode revelar alterações intervalares no tamanho, perfusão anormal ou mesmo ausente da fibrose e congestão do pedículo vascular no local de torção. O uso de Doppler de cor e poder na US para interrogar a presença ou ausência de fluxo sanguíneo através do pedículo e dentro da fibróide, como visto neste caso, pode ser uma técnica adicional para avaliar a presença de torção do leiomioma pedunculado. Esses achados de imagem em conjunto com a apresentação clínica podem levantar a suspeita pré-operatória de torção. Acrescentamos ainda que a comparação com estudos prévios e externos ajudou a melhorar a interpretação dos achados de imagem neste caso. A mudança no tamanho e evolução das alterações de perfusão no fibróide aumentou a confiança no diagnóstico pré-operatório. Enquanto a visualização direta e a cirurgia continuam sendo o principal meio de diagnóstico da fibrose pedunculada torsed, o conhecimento destes achados de imagem em conjunto com a apresentação clínica pode ajudar os radiologistas a considerar esta entidade no diferencial prospectivamente.