Para o Editor: Embora o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) no retardo mental tenha sido considerado raro anteriormente1 , pesquisas recentes dissiparam suficientemente esta crença. A prevalência do comportamento ritualístico é relatada como sendo de 3,5% em indivíduos com retardo mental leve a profundo2 e 40% em retardo mental grave a profundo.3 Na síndrome de Down, a prevalência do comportamento compulsivo varia de 0,8%4 a 4,5%.5 Notavelmente, grande parte desta literatura relata compulsões ou rituais, e raramente tem obsessões descritas. Relatamos o caso de uma menina com leve retardo mental com obsessões sexuais.

Relato de caso. Mary, uma menina de 17 anos com retardo mental leve diagnosticado (QI = 53), apresentou em setembro de 2009 com histórico de 6 meses de comportamento progressivamente retraído, má higiene pessoal, falta de interesse no trabalho doméstico, irritabilidade e agressão dirigida à mãe. Não houve histórico de febre com erupções cutâneas, convulsões ou uso de medicamentos. A história pessoal revelou um atraso na aquisição da linguagem, embora ela tivesse atingido um nível satisfatório de fala antes da doença atual. Ela era capaz de realizar atividades da vida diária de forma independente e ajudava a mãe no trabalho doméstico. Ela deixou de estudar depois da 5ª série devido a dificuldades de aprendizagem.

Os resultados dos exames físicos não eram notáveis. O exame de estado mental (MSE) revelou uma adolescente agitada e desordenada, demonstrando hostilidade para com a mãe. Nenhum comportamento alucinatório foi observado. Ela foi hospitalizada, e sua função hepática e renal, glicose no sangue, eletrólitos e índices hematológicos foram encontrados dentro da faixa de normalidade. A tomografia computadorizada da cabeça (TC) e eletroencefalografia (EEG) não revelou anormalidade. Foi feito um diagnóstico provisório de distúrbio psicótico não-orgânico não especificado (CID-10). Foi-lhe prescrito risperidona 3 mg/d e trihexyphenidyl 4 mg/d, o que reduziu a sua agressão. No seguimento de MSE, ela estava calma, mas relutante em ser entrevistada. Ela teve alta após 2 semanas.

No seguimento uma semana depois, seus pais relataram melhora na agressão, mas não na higiene pessoal e interação. Desta vez, Mary foi cooperativa e admitiu ter pensamentos repetitivos, desconfortáveis e persistentes de tocar os genitais masculinos durante 6 meses. Ela os considerou “maus” e tentou resistir a eles. Raramente, no entanto, ela tocou nos genitais do pai enquanto ele dormia. Durante uma dessas tentativas, ela foi testemunhada pela mãe, que a repreendeu. Embora Mary nunca repetisse o ato, ela desenvolveu irritabilidade e hostilidade para com sua mãe. Ela revelou que tinha vergonha de revelar esses pensamentos para sua mãe ou para nós durante a hospitalização. Não houve obsessões adicionais, compulsões ou sintomas psicóticos. Seu diagnóstico foi revisado para o TOC, predominantemente obsessões. Seu escore de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) foi de 19, correspondendo a uma deficiência moderada.6

Após discussão e consentimento informado de Mary e seus pais, nós descontinuamos a risperidona e o trihexyphenidyl enquanto estávamos atentos ao ressurgimento de problemas comportamentais e iniciamos a clomipramina a 25 mg/d, que foi aumentada para 75 mg/d durante 2 semanas. As avaliações foram conduzidas independentemente pelos autores tanto inicialmente como no acompanhamento. Após 4 semanas, sua pontuação no Y-BOCS caiu para 10 e ela relatou redução substancial nas obsessões enquanto seus pais relataram melhora em seu humor, interação e autocuidado. Sua pontuação no Y-BOCS foi de 4 na semana 8, o que não mudou significativamente nos seguimentos subsequentes. Ela permaneceu bem durante os 10 meses seguintes, após os quais ela parou de vir.

A revisão da literatura mostra que fenômenos compulsivos ou ritualísticos são as apresentações dominantes do TOC em retardo mental.2,3,7 Esta observação poderia ser em parte devido ao desenho do estudo, no qual a ênfase é colocada no comportamento repetitivo observável ao invés de conflitos internos no diagnóstico do TOC2,7 e em parte devido à deficiência intelectual subjacente, que impede a formação e expressão de obsessões.7 Entretanto, o presente caso, juntamente com outros relatos de casos descrevendo obsessões e compulsões mistas em retardo mental leve8,9 ilustra que alguns destes indivíduos podem possuir recursos cognitivos suficientes para formar obsessões e reconhecer a sua falta de razoabilidade. Este relato é especialmente notável porque relata obsessões sexuais como a única apresentação do TOC em retardo mental, que não foi descrita até agora.

Embora o diagnóstico inicial de psicose não-orgânica não especificada, nosso paciente não apresentou alucinações, delírios ou transtorno do pensamento durante o curso da doença. É concebível que o risperidone, dado inicialmente, a acalmou para permitir a avaliação. Além disso, o fato de que ela respondeu completamente e permaneceu bem no tratamento apenas com clomipramina sugere que ela estava sofrendo de uma doença obsessiva primária ao invés de comorbida pelo TOC com psicose. Portanto, uma avaliação cuidadosa é necessária em pacientes com retardo mental para os quais a agressão poderia ser secundária às obsessões subjacentes.