Comentário
Epilepsia na Ausência por Aurora: 1 em 10 casos é causada por deficiência de GLUT1.
Arsov T, Mullen SA, Damiano JA, Lawrence KM, Huh LL, Nolan M, Young H, Thouin A, Dahl HM, Berkovic SF, Crompton DE, Sadleir LG, Scheffer IE. Epilepsia2012;53:e204-e207
A deficiência do transportador de glicose 1 (GLUT1) causada por mutações de SLC2A1 é uma causa cada vez mais reconhecida de epilepsia generalizada genética. Relatamos anteriormente que > 10% (4/34) de uma coorte com epilepsia de início precoce sem epilepsia (EOAE) tinha deficiência de GLUT1. Este estudo utiliza uma nova coorte de 55 pacientes com EOAE para confirmar esse achado. Pacientes com crises típicas de ausência iniciadas antes dos 4 anos de idade foram submetidos a uma triagem para a família transportadora de soluto 2 (transportadora de glicose facilitada), membro 1 (SLC2A1) mutações ou deleções. Todos tiveram ondas de pico generalizadas em eletroencefalografia (EEG). Aqueles com convulsões tônicas e/ou atônicas foram excluídos. Foram encontradas mutações em 7 (13%) dos 55 casos, incluindo cinco mutações de missense, uma deleção na estrutura levando à perda de um único aminoácido, e uma deleção abrangendo dois exons. Em ambos os estudos, 11 (12%) dos 89 probandos com EOAE apresentam deficiência de GLUT1. Dadas as principais implicações de tratamento e aconselhamento genético, este estudo confirma que a análise mutacional SLC2A1 deve ser fortemente considerada na EOAE.
Epilepsia de ausência precoce (EOAE), ou o início de crises de ausência com idade inferior a 4 anos, pode ser diferente da clássica epilepsia de ausência infantil (1). As crises podem ser mais atípicas e requerem anticonvulsivos na polifarmácia (2). Embora menos comum que a epilepsia típica de ausência na infância, crianças com EOAE podem compreender uma porção significativa de uma prática pediátrica de epilepsia de referência.
Evidências recentes sugerem que alguns pacientes com EOAE podem ter deficiência de GLUT1 (transportador de glicose 1) como causa de sua epilepsia (3-5). Embora este conceito tenha ganho popularidade nos últimos anos, ele foi proposto formalmente pela primeira vez como uma possibilidade pelo Dr. Larry Hirsch em um editorial (6). Dr. Arsov e o grupo do Centro de Pesquisa em Epilepsia da Universidade de Melbourne têm sido os principais pesquisadores acrescentando a esta história em evolução do GLUT1 desde 2009, com publicações quase anuais ligando as duas condições (3-5).
O espectro da deficiência de GLUT1 continua a se expandir rapidamente, em grande parte devido à disponibilidade generalizada do teste genético SLC2A1 (solute carrier family 2, membro 1). Este teste sérico é certamente mais simples de obter do que a punção lombar mais incómoda anteriormente necessária para o diagnóstico. Como resultado, GLUT1 tem sido recentemente associado a outras condições além da epilepsia, incluindo discinesia paroxística do esforço, alternância de hemiplegia da infância, anemia hemolítica e coreoatose paroxística com espasticidade (7).
Em 2009, Suls e colegas começaram seu trabalho relatando os resultados da triagem de 34 crianças com EOAE. Eles identificaram 4 (12%) com deficiência de GLUT1, com idades entre 7 e 28 anos (3). No ano seguinte, duas famílias compostas de 15 sujeitos com SLC2A1 foram então publicadas, das quais 10 tinham epilepsia tipo ausência (4). Esta publicação atual na Epilepsia pelo mesmo grupo foi concebida para confirmar os resultados do estudo de 2009 e determinar a incidência de mutações SLC2A1 em outra coorte, ligeiramente maior (55 pacientes) com EOAE (5).
Surprendentemente, os resultados foram quase idênticos com 7 dos 55 (13%) tendo mutações SLC2A1 como causa de sua EOAE. Seis de 7 eram homens, e o início foi tipicamente de 2 a 3 anos de idade. Informações limitadas foram fornecidas sobre quaisquer características clínicas que possam ter fornecido uma pista para o diagnóstico de GLUT1, como sensibilidade aos carboidratos; entretanto, a presença de deficiência intelectual foi observada pela metade, distúrbio de movimento em um, e uma relação LCR/plasma glicêmico < 0,45 em nenhum.
Combinando ambos os estudos de EOAE pelo grupo da Austrália, 11 de 89 (12%) com EOAE foram encontrados com deficiência de GLUT1 (3,5). Isto é bastante impressionante, e concordo com a afirmação deles de que estes achados podem ter “grandes implicações de tratamento e aconselhamento genético” (5). Reconhecendo que existe alguma controvérsia sobre essa taxa de prevalência de 10% – com uma série italiana multicêntrica que recentemente não encontrou ninguém com mutações SLC2A1 em uma coorte de 84 crianças – a consideração de testar todos os pacientes com EOAE ainda parece justificada devido ao baixo risco e potencial alto rendimento (8).
O que talvez tenha sido mais decepcionante foi a baixa implementação do manejo dietético para essas crianças, apesar dos autores afirmarem apropriadamente em suas discussões que “a dieta cetogênica é o tratamento de escolha para a encefalopatia GLUT1” (3) e “a consideração precoce da dieta cetogênica pode levar ao controle das convulsões e à melhora do resultado cognitivo” (5). Em todas as três séries combinadas, apenas 4 de 21 (19%) com epilepsia de ausência foram tratadas com a dieta cetogênica (3-5).
As mesmas crianças dessas séries foram relatadas como ainda tendo convulsões de ausência, apesar de às vezes “múltiplas medicações”, ainda não estavam recebendo o tratamento de primeira escolha amplamente reconhecido. Não é indicado o motivo pelo qual o manejo dietético não foi utilizado, então talvez alguns pais ou sujeitos recusaram ou a dieta não foi viável por razões financeiras ou logísticas. O manejo dietético pode ser muito útil na ausência de epilepsia (seja EOAE ou casos mais clássicos) e deve ser discutido sempre que um paciente (criança ou adulto) torna-se resistente à medicação, especialmente para aqueles com deficiência de GLUT1 (9).
Os próximos anos serão muito interessantes no campo da deficiência de GLUT1. Que outras epilepsia serão reveladas como possivelmente devido ao GLUT1? Como o teste genético SLC2A1 se torna mais amplamente disponível e menos caro, outras condições neurológicas paroxísticas – como enxaqueca, esclerose múltipla ou desordem mitocondrial – estarão etiologicamente ligadas, em alguns casos, a essa mutação? Finalmente, um resultado positivo de SLC2A1, identificado precocemente para uma criança com epilepsia, levaria ao uso de uma dieta cetogênica de primeira linha? Isto pareceria lógico e, em muitos aspectos, talvez seja a única razão para testar a SLC2A1. Se o curso natural dessas epilepsia fosse melhorado por esse manejo dietético precoce, então esse teste genético poderia ter implicações importantes.