No vício: Um distúrbio de escolha O Gene Heyman defende que o vício em drogas seja resultado de processos naturais envolvendo comportamento voluntário (ou seja, operante), especificamente escolha. Esta abordagem contrasta fortemente com a visão atual recebida, pelo menos conforme promulgada pelo National Institute on Drug Abuse (NIDA) e pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), de que o abuso de drogas é uma doença, especificamente, “O vício é uma doença crônica, muitas vezes recaída do cérebro…. semelhante a outras doenças crônicas recaídas, como diabetes, asma ou doença cardíaca….”. (NIDA, 2008). Ao longo de sete capítulos, Heyman apresenta seu caso descrevendo o histórico de abuso e dependência de drogas, respostas sociais a ele, histórias de casos de dependentes, a epidemiologia da dependência de drogas, escolha “racional” e “irracional”, relações cérebro-comportamento e abordagens ao tratamento da dependência de drogas. Essas descrições fornecem as bases para os pontos focais feitos, que são que processos de escolha normais e aparentemente racionais podem levar a maus resultados a longo prazo (por exemplo, dependência), e que uma compreensão de tais processos oferece uma abordagem viável para a prevenção e tratamento da dependência de drogas. De particular interesse para os leitores desta revista é que os processos comportamentais envolvidos têm sido estudados e caracterizados em um grau considerável por aqueles que investigam a escolha operante. Além disso, dispersa ao longo da exposição está uma ladainha de evidências que torna a visão de que a toxicodependência é uma doença, pelo menos no sentido normal dessa palavra, difícil de defender. Nesta revisão, eu me esforço para descrever brevemente e avaliar alguns dos pontos-chave feitos por Heyman sobre como os processos normais de escolha desempenham um papel na dependência de drogas e para destacar seus argumentos contra a visão “o vício é uma doença cerebral”.
O primeiro dos sete capítulos fornece uma visão geral da história do uso e abuso de drogas, bem como informações sobre sua prevalência atual. Embora o abuso de álcool tenha sido documentado de tempos em tempos por séculos, o abuso de outras drogas é um fenômeno relativamente recente. Heyman observa que a primeira “epidemia” nos Estados Unidos ocorreu no final do século XIX, antes de as proibições legais serem estabelecidas. Além dos problemas perenes com o abuso do álcool, o período foi marcado pelo abuso de opiáceos. Parte desse abuso foi centrado nos ricos “comedores de ópio”, que abusavam do laudano. Curiosamente, as taxas de incidência desse período, antes das sanções legais, eram semelhantes às atuais. No entanto, o abuso também se estendeu àqueles de baixo status socioeconômico, em grande parte na forma de fumo de ópio em “antros de ópio”. Heyman defende que a preocupação pública levantada pelo abuso de drogas entre as classes mais baixas coloca as rodas em movimento para respostas governamentais. A aprovação da Lei Harrison em 1914 marca um ponto crucial na resposta pública ao uso e abuso de drogas. Essa lei se aplica ao código fiscal e, desde então, a resposta federal ao abuso de drogas tem sido da competência do Departamento do Tesouro, e não do Departamento de Justiça. A Drug Enforcement Administration (DEA), sucessora do Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs (BNDD), é um braço do Departamento da Fazenda. As atividades dessa organização e o sistema penal-justiça ajudam a estabelecer a situação atual em que as sanções socialmente impostas são aplicadas àqueles que se diz sofrerem de uma doença.
Como diz Heyman, os custos atuais do abuso de drogas são enormes, incluindo os custos de fiscalização e perda de produtividade, assim como o encarceramento, que aumentou 10 vezes desde 1980. É importante lembrar que o abuso de drogas é um distúrbio comportamental, ou psiquiátrico. Ele também observa que o abuso de drogas é o único distúrbio psiquiátrico que tem dois institutos federais de pesquisa dedicados a ele, a saber, o Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (NIDA) e o Instituto Nacional sobre Alcoolismo e Abuso de Álcool (NIAAA). Sem notar explicitamente a ironia, ele aponta que desde a adoção oficial do ponto de vista de que o abuso de drogas é uma doença, e o gasto de somas muito grandes de dinheiro de pesquisa pelo NIDA e NIAAA, as taxas de prevalência de uso e dependência de drogas aumentaram ou permaneceram inalteradas.
Ao estimar as taxas atuais de dependência de drogas, Heyman parece exagerar o caso. Ele argumenta, a partir de pesquisas citadas, que cerca de 30% dos adultos americanos já cumpriram os critérios diagnósticos de abuso ou dependência de álcool em algum momento de suas vidas. O exame da pesquisa citada (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005), entretanto, não parece apoiar essa estimativa. Hasin et al., por exemplo, relatam cerca de 18% de prevalência ao longo da vida para abuso e 12% para dependência, duas percentagens que não devem ser somadas. Independentemente, porém, de quais estimativas estão corretas, o número absoluto de adictos atuais e ex-dependentes é muito grande. Por maior que seja a população, a pesquisa confirma de forma confiável que apenas uma porcentagem relativamente pequena, 25% ou menos, daqueles que atendem aos critérios para o abuso ou dependência de drogas, alguma vez procuram e recebem tratamento. Este fato é grande nos capítulos seguintes.
Capítulo 2 apresenta os achados epidemiológicos sobre o desenvolvimento e as características da toxicodependência. Em primeiro lugar, são apresentados dados que confirmam o fato agora bem conhecido de que o uso de drogas geralmente não avança para o abuso de drogas. Para a maioria das drogas de abuso, apenas cerca de 2-3% passam do uso ocasional para a dependência. Heyman observa apropriadamente, no entanto, que 3% produz um número absoluto muito grande de indivíduos. Ele também aponta uma exceção interessante; os militares americanos que serviram no Vietnã mostraram uma surpreendente taxa de 40% de dependência de opiáceos após seu uso. Esta anomalia é a base para duas conclusões. Primeiro, a alta taxa de dependência de opiáceos entre os veteranos do Vietnã destaca o fato de que compreender a ação de uma droga no nível neuronal não é suficiente para explicar os fatos do abuso de drogas. Segundo, e isto vem mais adiante no livro, o vício opiáceo nos veteranos do Vietnã pode ter implicações para o estudo do vício em populações mais amplas.
No Capítulo 3, Heyman resume alguns casos históricos relatados por veteranos e ex-toxicodependentes. Embora esses relatos sejam de caráter altamente anedótico e, portanto, suspeito em relação à generalidade, Heyman faz uso deles mais tarde em seus argumentos sobre os cursos habituais do abuso de drogas. Não há uma maneira clara de determinar em que sentido qualquer um dos casos é típico, mas eles servem pelo menos a uma função útil. Especificamente, eles ilustram possíveis trajectórias temporais de abuso de drogas. Em particular, vários dos casos descrevem o abuso de drogas terminando em algum ponto da vida do toxicodependente, geralmente na faixa dos 20 ou 30 anos de idade. Portanto, esses casos estabelecem algumas bases introdutórias sobre se os dependentes de drogas podem parar, um tópico focal do Capítulo 4, que traz o título “Uma vez e dependente, sempre um viciado?”
As partes iniciais do Capítulo 4 servem para documentar a prevalência da visão atual recebida de que a toxicodependência é para a vida, e Heyman resume as pesquisas que apóiam essa contenção, observando que a recaída do tratamento para o abuso de qualquer droga geralmente ocorre com alta freqüência. Geralmente, as taxas de recidivas podem exceder 50% dentro de 6 meses após a conclusão do tratamento inicial com sucesso (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Aqui, o argumento de Heyman ganha força. Apesar de concordar que a recidiva do tratamento é comum, Heyman observa que o tratamento em si não é comum. A maioria dos adictos nunca entra em tratamento; então, o que acontece com eles? Para responder a esta pergunta, Heyman analisa os dados epidemiológicos disponíveis sobre adictos em geral, e chega à conclusão de que a maioria dos adictos a drogas acaba por cessar sua adicção, de acordo com critérios aceitos. Sua análise é convincente e vale bem a pena ler.
Heyman aborda a questão de se aqueles que entram no tratamento são de alguma forma diferentes daqueles que não o fazem, e encontra apoio que, de fato, eles são diferentes. Por exemplo, os cerca de 15% de veteranos que retornaram ao Vietnã e procuraram tratamento tiveram taxas de recidiva acima de 50% (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, &Wish, 1980). A questão, portanto, parece ser a seguinte: O que há de diferente na população que procura tratamento? Aqui, também, Heyman sugere uma possibilidade interessante. Evidências epidemiológicas de uma pesquisa muito grande (Regier et al., 1990) indicam que os toxicodependentes que procuram tratamento, comparados com aqueles que não o fazem, têm mais do dobro da probabilidade de apresentar um distúrbio psiquiátrico comorbido.
Heyman conclui o Capítulo 4, oferecendo uma hipótese sobre por que a maioria dos toxicodependentes, que de outra forma não seriam psiquiátricos, acabam por cessar o seu vício. Sua visão é baseada em grande parte nos casos apresentados no Capítulo 3, e é que, “…se os viciados continuam usando drogas ou pararam de usar depende em grande parte de suas alternativas”. (p.84). As descrições biográficas dos adictos recuperados freqüentemente apontam o papel das preocupações financeiras e familiares, ou seja, outras contingências além daquelas diretamente relacionadas à aquisição e ao consumo de drogas, como sendo fatores importantes para a cessação do abuso de drogas. Ou seja, a mudança do abuso para a recuperação é baseada em alternativas de escolha. Isso, naturalmente, levanta a questão de como a escolha pode levar ao problema em primeiro lugar, se a escolha é, de fato, o caminho para a recuperação. Essa questão é abordada nos Capítulos 6 e 7.
No Capítulo 5 Heyman aborda o modelo da doença de forma mais completa, examinando os argumentos e dados que apóiam essa perspectiva. Primeiro, aqueles que apóiam o abuso de drogas como uma doença apontam para o papel demonstrado dos fatores genéticos na adicção. Heyman reconhece as contribuições genéticas, mas salienta que a influência genética não é uma base sólida para se concluir que o abuso de drogas é um processo de doença. Ele observa, por exemplo, que existe uma associação genética para a escolha religiosa entre gêmeos idênticos criados à parte (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). A partir daí, poucos concluiriam que a escolha religiosa é uma doença.
Uma segunda classe de argumentos encontra sua base em estudos de mudanças neurais associadas ao abuso de drogas. Há agora uma abundância de evidências mostrando que a atividade cerebral e as funções neuronais são diferentes em usuários de drogas do que em não usuários (por exemplo, Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, 1990). A partir destes resultados, a conclusão comum é: “Que o vício está ligado a mudanças na estrutura e função cerebral é o que o torna, fundamentalmente, uma doença”. (Leshner, 1997, p. 45) A lógica desta afirmação é obviamente falaciosa, como Heyman rapidamente aponta. Qualquer mudança persistente no comportamento será associada a mudanças no sistema nervoso central, porque o sistema nervoso participa do comportamento. Pode-se também concluir, digamos, que a leitura é uma doença porque os cérebros dos leitores diferem necessariamente dos dos não leitores.
Como ponto final do capítulo, Heyman sela o destino da noção agora desacreditada de que o desejo compulsivo e involuntário é uma característica da dependência de drogas: tanto que é uma característica confiável como que de alguma forma indica que uma doença se desenvolveu. O “desejo” foi abandonado do DSM como uma característica diagnóstica da dependência de drogas, mas ainda é invocado como sendo relevante, especialmente para recair. Mas como observa Heyman, se a maioria dos toxicodependentes sofre de desejo quando desiste, então o desejo não pode ser tão importante para produzir uma recaída porque cerca de três quartos daqueles que são dependentes desistem permanentemente. Heyman também resume evidências empíricas sólidas que indicam que os relatos de desejo e consumo real de drogas podem não estar relacionados. Ele observa, no entanto, que a questão permanece: por que alguém se envolveria voluntariamente em comportamentos como a busca incessante de drogas, dados os seus efeitos deletérios? Ele, portanto, estabelece o caso do Capítulo 6, que é a base do livro.
No Capítulo 6 Heyman argumenta para a possibilidade de que os processos normais de escolha estejam na raiz do abuso de drogas. Ou seja, ele defende que, embora as pessoas não escolham ser viciadas em drogas, elas fazem escolhas que levam ao vício. Ele argumenta que a escolha sempre envolve a seleção da melhor opção atual, e que sob certas circunstâncias as drogas têm vantagens sobre outros resultados, na medida em que proporcionam prazer imediato, seus efeitos negativos são retardados, não estão particularmente sujeitos à saciedade, e podem minar o valor de outras opções. Estas vantagens, é claro, levantam a questão: Porque é que nem todos são viciados em drogas? A principal resposta de Heyman a esta pergunta é que as pessoas diferem na forma como enquadram uma sequência de escolhas. Com exemplos lúcidos, ele mostra convincentemente que o benefício geral de uma série de escolhas pode ser maximizado ao não escolher a opção imediatamente (local, em seus termos) melhor. Uma prevenção chave, portanto, é enquadrar o consumo de drogas não localmente, mas através de uma série de escolhas, ou seja, globalmente. Embora seu argumento seja convincente sobre este ponto, ele também mostra a maior fraqueza de sua exposição. Especificamente, não há uma explicação clara sobre o que é exatamente o enquadramento e como ele vem a ser. Heyman observa que, “…a escolha global requer reflexão e forethought….”. (p. 158). A reflexão e a previdência parecem ser tipos de comportamento, e relativamente pouco se diz sobre o que são exatamente essas atividades e como elas podem ser desenvolvidas e mantidas. Será que estão na base de uma escolha racional? Não são elas mesmas escolhas?
Apesar da atenção mínima dada aos detalhes do enquadramento, a visão de Heyman encoraja fortemente um programa de pesquisa básica especialmente dirigido a como gerar um enquadramento global em vez de local de escolhas – na minha opinião, uma grande contribuição deste livro. Tal programa pode ser claramente benéfico na prevenção e tratamento do abuso de drogas – ainda mais uma ilustração de como a pesquisa básica não direcionada diretamente à tradução pode fornecer importantes insights, eventualmente levando a ações práticas eficazes.
Apesar de ter feito um argumento a favor do abuso de drogas como uma escolha operante que correu mal, o último capítulo de Heyman foca no tratamento e prevenção do abuso de drogas. Ele começa com outro ataque a um dos pilares do modelo da doença, especificamente a ideia demasiado simplista de que a actividade dopaminérgica no cérebro fornece uma explicação adequada da toxicodependência. Todas as consequências reforçantes, e não apenas as drogas, estão associadas a mudanças na actividade da dopamina no cérebro. Isto é, quando escolhemos as coisas, a atividade dopaminérgica muda, não importa o que estejamos escolhendo, então essas mudanças não podem ser por si só o que é crucial para o desenvolvimento e manutenção do abuso de drogas. Dizer que a atividade de dopamina é importante no consumo de drogas é simplesmente o equivalente neurofarmacológico de dizer que as drogas servem de reforço, algo que é conhecido há décadas.
Neste capítulo Heyman também examina fatores relacionados com a incidência de abuso de drogas e encontra vários que apóiam sua visão de que o abuso de drogas resulta de processos normais de escolha. Por exemplo, ele observa que os toxicodependentes tendem a ser solteiros, com a implicação de que a presença de um parceiro matrimonial, ou seja, uma potente fonte de consequências sociais, oferece alternativas que podem competir eficazmente com outras alternativas como as drogas. Em uma salva adicional contra o modelo da doença, Heyman observa que o casamento não é protetor em relação a várias outras enfermidades psiquiátricas, incluindo esquizofrenia, depressão e transtorno obsessivo compulsivo, entre outras (Robins & Regier, 1991). Que o casamento pode ser protetor para o abuso de drogas é consistente com sua visão de que fontes alternativas de conseqüências para escolhas são cruciais.
Na última parte do capítulo, Heyman tenta defender a importância do que ele chama de regras prudenciais na prevenção do abuso de drogas. O caso não é particularmente convincente. Não é feita qualquer ligação entre os processos de escolha e o seguimento das regras, por isso não é claro como o principal argumento sobre o papel da escolha no abuso de drogas se liga à prevalência do seguimento das regras. Heyman argumenta que a maioria das pessoas não se tornam toxicodependentes porque seguem regras sociais estabelecidas. Um problema com essa suposição é que ela ignora a razão pela qual as pessoas seguem essas regras. O notório fracasso do movimento “Basta dizer não” para combater o abuso de drogas (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) certamente indica que levar as pessoas a declarar regras e dizer que elas as seguirão não é muito eficaz. Além disso, sugerir que de alguma forma o benefício de longo prazo proporcionado por seguir regras reforça o seguimento de regras também é superficial. Os atrasos são geralmente demasiado longos para invocar o reforço como o processo operacional comportamental. É claro que o Heyman não é o único a não dar conta de como se desenvolve o seguimento de regras, sejam elas racionais ou irracionais. Este continua sendo um dos grandes mistérios não resolvidos do comportamento humano.
Para resumir, o livro de Heyman é provocador de duas formas principais. Primeiro, ele desenvolve um caso muito convincente de que o abuso de drogas não deve ser considerado uma doença. As várias linhas de evidência que ele apresenta se acumulam e se complementam, construindo um argumento virtualmente esmagador a favor de sua contenção. Certamente, no mínimo, as agências de pesquisa e tratamento não deveriam estar “colocando todos os seus ovos” na cesta da doença. Em segundo lugar, Heyman apresenta uma sugestão razoável de que o abuso de drogas pode ser considerado como ilustrando padrões de escolha que são apropriados a curto prazo, apropriados no sentido de que são previsíveis a partir do que é conhecido sobre a escolha. Esses padrões não são, no entanto, apropriados no sentido global, racional e a longo prazo. Este ponto de vista oferece vários caminhos potenciais para a remediação do abuso de drogas. Uma delas é simplesmente trazer alternativas que sejam mais poderosas na direção da escolha do que aquelas que operam quando o abuso de drogas está ocorrendo, para que os princípios básicos da escolha, por exemplo, a combinação generalizada, possam operar para retardar o abuso de drogas em vez de promovê-lo. Esta abordagem é o que caracteriza muitas das abordagens de tratamento relativamente bem sucedidas que estão sendo usadas atualmente. Uma segunda abordagem, que é menos bem compreendida, tem a ver com a escolha do “reenquadramento” para que as consequências a longo prazo exerçam os seus efeitos. Exatamente o que o “enquadramento” implica e como tal comportamento pode ser promovido é, no entanto, inexplicado. Tais enigmas oferecem uma oportunidade para pesquisas adicionais para caracterizar e entender o que é “enquadramento” e até que ponto ele está relacionado ao abuso de drogas. Dada a aparente intractabilidade do abuso de drogas, caminhos alternativos para a compreensão, como os sugeridos no Addiction: Uma desordem de escolha é certamente digna de pesquisa adicional.