TERMINOLOGIA COMPETENTE

A tabela explica o significado de não ressuscitar (DNR), não tentar ressuscitar (DNAR), e permitir ordens de morte natural (AND).3,4 Estes são nomes diferentes para a mesma ordem hospitalar que diz “Não chame um código ou faça RCP quando o coração da pessoa parar de bater ou os pulmões pararem de respirar”. A ordem hospitalar deve corresponder a uma nota no prontuário que documente a discussão com o paciente e a família e detalhe os pontos essenciais da discussão, como os valores e desejos de qualidade de vida do paciente que levaram à decisão. A definição da AHA para esta ordem hospitalar é

A ordem de Não Tentar Ressuscitação (DNAR) é dada por um médico licenciado ou autoridade alternativa conforme regulamento local, e deve ser assinada e datada para ser válida. Em muitos ambientes, “Permitir a Morte Natural” (AND) está se tornando um termo preferido para substituir o DNAR, para enfatizar que a ordem é para permitir conseqüências naturais de uma doença ou lesão, e para enfatizar os cuidados contínuos de fim de vida. A ordem DNAR deve descrever explicitamente as intervenções de ressuscitação a serem realizadas no caso de uma emergência com risco de vida. Na maioria dos casos, uma ordem DNAR é precedida por uma discussão documentada com o paciente, família, ou tomador de decisão substituto, que se dirige aos desejos do paciente sobre as intervenções de ressuscitação. Além disso, algumas jurisdições podem exigir confirmação por uma testemunha ou por um segundo médico tratante.1

DNR/DNAR/AND as ordens protegem e promovem a autonomia dos pacientes para que as pessoas possam deixar claro que eles querem ou não a RCP (ou seja, ter um código chamado) se seu coração ou respiração parar durante a internação. A ordem é escrita após uma discussão com o médico assistente que minimiza mal-entendidos sobre o significado da ordem e maximiza a boa comunicação entre pacientes, familiares e prestadores de cuidados de saúde. Quando o médico atendente escreve a ordem no gráfico, é um mecanismo de comunicação para assegurar que os vários membros da equipe de saúde em diferentes turnos saibam o que fazer quando o coração deste paciente em particular parar de bater ou os pulmões pararem de respirar.

Um mal-entendido comum que pacientes e famílias têm é que a RCP (chamando um código) manterá os pacientes vivos e vivos como eles estavam antes do código. Infelizmente, a reanimação intra-hospitalar no final da vida geralmente não funciona bem. Por exemplo, em uma revisão da literatura Diem et al5, em 1996, relataram sobrevida a longo prazo de 6,5%-15% para aqueles com parada cardíaca intra-hospitalar. Tribble6 em 2008 revisaram a literatura e concluíram que “…a sobrevida à alta hospitalar gira em torno de 15% e raramente excede 20%”. Também, Peberdy et al7 revisaram 86.748 eventos consecutivos de parada cardíaca intra-hospitalar no Registro Nacional de Ressuscitação Cardiopulmonar obtidos de 507 hospitais médicos/cirúrgicos participantes, de 1º de janeiro de 2000 a 1º de fevereiro de 2007. Verificaram que as taxas de sobrevida à alta foram de 14,7% durante a noite contra 19,8% durante o dia/evento. Evidentemente, o sucesso da RCP/ACLS depende da situação específica de um paciente. Como Bishop et al8 afirmaram

Na verdade, a RCP/ACLS é uma intervenção médica com razoável sucesso em alguns tipos de pacientes com certos tipos de doenças. Além disso, é preciso lembrar que a RCP/ACLS também tem taxas de sucesso miseráveis em certos tipos de pacientes com alguns outros tipos de doenças.

Um exemplo das doenças com taxas de sucesso miseráveis de RCP/ACLS é o câncer em fase terminal. Uma meta-análise de 42 estudos de 1966-2005, compreendendo 1.707 pacientes de Reisfield et al9 descobriram que apenas 2,2% dos pacientes com câncer cujos corações parados em terapia intensiva sobreviveram à alta hospitalar.

Parte da discussão com um paciente no final da vida sobre se ele deve ter uma ordem de DNR/DNAR/ACLS inclui o julgamento do médico assistente sobre a chance de RCP/ACLS ajudar o paciente. Metanálises adicionais que dão ao médico dados úteis de sobrevivência para parada hospitalar e que podem informar os pacientes e suas famílias sobre taxas de sobrevivência realistas dependendo do seu tipo de doença incluem as de Ebell e Afonso10 e de Vos et al.11

Em muitas circunstâncias, mesmo quando os pacientes são capazes de tomar suas próprias decisões, é importante educar os membros da família sobre a triste realidade das taxas de sobrevivência de ressuscitação pendentes do estado clínico. Geralmente, os membros da família são expulsos do quarto do paciente durante um esforço de reanimação, deixando uma sensação um pouco fria sobre o processo que muitas vezes resulta em morte. Albarran et al12 entrevistaram 21 sobreviventes de reanimação mais controles pareados e descobriram que pacientes hospitalizados relataram uma disposição favorável à reanimação familiar testemunhada; esta visão parece ser reforçada por aqueles que sobreviveram com sucesso a um episódio de reanimação. Os leitores podem ou não concordar com a opinião de Albarran et al de que os médicos devem se esforçar para facilitar a reanimação testemunhada pela família, estabelecendo, documentando e decretando as preferências dos pacientes. Independentemente disso, é útil incorporar nas discussões entre pacientes e familiares o que provavelmente ocorrerá na prática se um código for chamado.

DNR/DNAR/ E as ordens hospitalares têm limitações e responsabilidades, não importa como sejam chamadas. A má comunicação sobre a ordem entre o paciente, a família e a equipe de saúde é comum. O paciente e a família podem ter a concepção errada de que a ordem significará menos cuidados e menos intervenções além da RCP e da chamada de um código. Os familiares que tomam uma decisão quando o paciente não pode se sentir culpado, confuso ou sobrecarregado. Os tomadores de decisão substitutos devem usar julgamento substituído – o que o paciente teria desejado – mas às vezes um substituto decide contra os desejos presumidos do paciente porque o substituto tem valores diferentes daqueles do paciente e não pode assumir o papel adequado. O tomador de decisões substituto pode querer intervenções fúteis contra o conselho do médico. Estas limitações não são resolvidas mudando o nome da ordem de DNR para DNAR ou AND.

Yuen et al13 argumentam a favor de A Comissão Conjunta criar padrões como os seguintes para discussões antes da tomada de decisão:

1. Determinar os objectivos de cuidados do paciente

2. Educar o decisor sobre o curso da doença do paciente, o prognóstico, os potenciais benefícios e encargos da RCP, e alternativas

3. Propor uma recomendação baseada em uma avaliação médica da probabilidade de sucesso da RCP e de seus benefícios ou encargos, dados os objetivos do paciente

4. Engajamento nas discussões conduzidas pelo médico assistente, Conduzido dentro de 72 horas após a hospitalização e revisitado conforme necessário

5. Documentando o conteúdo das discussões e a fundamentação para conclusões no prontuário do paciente

Sugestões de Yuen e colegas são diretrizes minuciosas que o pessoal médico pode querer adotar, o pessoal da casa deve ser treinado e poucos argumentariam com isso.

>

Pesar de DNR/DNAR/AND as ordens hospitalares têm limitações, a linguagem é importante, e uma melhor abreviação ajuda a esclarecer o que é e o que não é significado. As respostas online aos artigos do New York Times14 e USA Today15 (extraído na barra lateral) indicam uma divisão entre aqueles que pensam que o uso de AND encomendas vai tornar o processo melhor e aqueles que pensam que o seu uso é tolo e mal orientado. A mudança da abreviatura para sem RCP/ACLS de DNR para DNAR ou AND nas políticas hospitalares deve ser apenas uma das muitas abordagens dos hospitais para melhorar a comunicação em torno da tomada de decisão que culmina na ausência de ordens de RCP.