Pertussis ou tosse convulsa é uma doença infecciosa aguda do trato respiratório causada principalmente pela Bordetella pertussis e menos comumente pela Bordetella parapertussis (1). Até duas décadas atrás, a coqueluche em adultos era uma curiosidade médica (2-4), mas com a purificação de antígenos específicos da espécie Bordetella, o desenvolvimento de imunoensaios enzimáticos confiáveis permitindo um diagnóstico sorológico preciso e uma melhor compreensão da duração da imunidade à vacinação, ficou claramente demonstrado que a coqueluche B é uma causa comum de tosse prolongada em adultos. De fato, sua incidência tem aumentado gradualmente na última década, tanto em adultos quanto em adolescentes. Dado o reconhecimento da importância da coqueluche como causa de tosse prolongada em adultos e o advento das novas vacinas para a coqueluche acelular, é oportuno rever os conceitos atuais da patogênese da coqueluche, sua epidemiologia em adultos e a utilidade do impacto previsto da vacina acelular.
As raízes do nome tosse convulsa (‘per’ significando tosse intensiva ou perniciosa e ‘tussis’ significando tosse) descrevem adequadamente as manifestações clínicas desta doença, caracterizada por tosse paroxística progressiva e repetitiva com queixas sistêmicas relativamente menores. O termo “tosse convulsa” vem da tosse característica, inspiratória, observada frequentemente em crianças. A doença foi mencionada pela primeira vez na Inglaterra no século XVI, mas a doença foi descrita claramente pela primeira vez em Sydenham no século XVII (5). Só em 1906 é que o agente etiológico das vias respiratórias das crianças afectadas foi isolado por Bordet e Gengou (6).
B pertussis e B parapertussis são coccobaccilos não móveis, Gramnegativos, que se encontram entre as menores bactérias, medindo menos de 1 µm de largura e comprimento. Nos últimos anos, muita informação tem sido gerada sobre os fatores de virulência produzidos pela coqueluche B, a regulação de sua expressão e seus mecanismos moleculares de ação. Os fatores de virulência da coqueluche B foram recentemente revistos (7), e apenas uma breve descrição será fornecida. Os fatores de virulência importantes incluem aderências, toxina adenilato ciclase (AC), citotoxina traqueal (TCT) e toxina da coqueluche (PT). As adesinas ou aglutinogénicos (incluindo a hemaglutinina filamentosa, pertactina e fimbriae), e possivelmente a TCT e o TP, proporcionam uma série redundante de interacções com as células epiteliais respiratórias ciliadas, começando na nasofaringe e descendo para as regiões mais profundas da árvore traqueobrônquica (8). A FHA parece mediar a ligação da coqueluche B a múltiplos tipos celulares através da interação com integrinas específicas dentro da superfície celular, e é um componente da maioria das vacinas acelulares. A pertactina é uma proteína da membrana externa que contribui para a ligação e foi incluída nas novas vacinas acelulares. As fimbrías também estão envolvidas na ligação à superfície da célula, mas numa fase posterior do processo. Com a redundância das aderências que se ligam à superfície celular e com contribuições do PT e da TCT ao processo de ligação, tem sido difícil determinar precisamente a sequência de eventos e o papel relativo desempenhado por cada um dos factores no processo infeccioso.
Segundo a expressão dos factores de adesão, acredita-se que a produção temporizada e regulada de exotoxinas proteicas e da TCT seja a base molecular para as manifestações clínicas da coqueluche (9). A produção de toxina CA, TCT e PT tem efeitos profundos no hospedeiro, sendo este último proposto como o principal fator responsável pelo quadro clínico característico da coqueluche. A CA da coqueluche B é também uma hemolisina e tem a capacidade de catalisar a produção de níveis muito elevados de AMP cíclica, o que tem um efeito profundo nas funções antibacterianas dos fagócitos. Esta toxina também induz apoptose em macrófagos e outras células. A estrutura molecular da TCT, que é um produto de degradação do processo de reciclagem da camada peptidoglycan, foi determinada (10), e tem a capacidade de causar estase de cílios e efeitos letais sobre as células epiteliais respiratórias. A nível molecular, o TCT induz a produção de interleucina-1 e óxido nítrico sintase. PT é um membro de um grupo de ribossil transferases bacterianas que tem a capacidade de modificar proteínas específicas do hospedeiro, particularmente as proteínas da célula hospedeira G através da inibição da transdução de sinal. Devido à sua acção em várias células alvo, causa uma variedade de efeitos (7). A administração intratraqueal de organismos puros da espécie Bordetella e de organismos da espécie Bordetella deficientes em um modelo de rato aponta para o PT ter um papel na indução da tosse na coqueluche (11,12). A prolongada duração da tosse suporta o conceito de envolvimento de uma toxina de longa ação. O TP tem outros efeitos biológicos, incluindo indução de linfocitose, sensibilização aos efeitos da histamina e aumento da utilização da glicose. Se o TP atua sozinho em seu papel patogênico, ou se requer outros fatores ou promotores, não foi completamente elucidado. O TP está incluído como um componente de todas as vacinas de coqueluche acelular.
Pertussis é uma doença com distribuição mundial. Muito do conhecimento da sua epidemiologia e história natural foi obtido no início dos anos 1900, antes da primeira vacina ser introduzida no final dos anos 40. Ela ocorre ao longo do ano, e a taxa de ataque é governada em grande parte pela intimidade e freqüência da exposição a indivíduos suscetíveis. As taxas de ataque intrafamiliar a indivíduos suscetíveis eram frequentemente relatadas como sendo de 70% a 80%, sendo este um agente muito contagioso. A doença não só era endémica como também tinha picos epidémicos a cada dois a cinco anos. Na época da prevenção, as taxas médias de ataque nos Estados Unidos eram de 157/100.000 habitantes. No entanto, com um relatório estimado em apenas 18%, a taxa de ataque ajustada foi consideravelmente maior, com 872/100.000 habitantes. Entre 60% a 80% dos casos foram relatados em crianças com menos de cinco anos de idade e menos de 3% dos casos ocorreram em pessoas com 15 anos de idade ou mais (5). A erupção cutânea foi uma importante causa de mortalidade infantil, com as taxas de mortalidade atingindo 4,3/1000 habitantes de uma só vez. A erupção cutânea na população adulta na era da prevacinação foi considerada incomum e, muitas vezes, menos grave em sua sintomatologia. Isto provavelmente pode ser atribuído a exposições repetidas à coqueluche quando criança e adolescente, levando a uma imunidade adulta elevada. Entretanto, a importância dos adultos como reservatórios da espécie Bordetella foi enfatizada em várias publicações, e Cherry (5) apresentou uma vinheta extraída da descrição original de Luttinger, de 1916, de ‘Pertussis Pete’. Durante várias semanas de estadia com vários parentes, ele espalhou a coqueluche a várias crianças antes de embarcar para a Itália, tendo-se alistado no exército.
Na era pós-vacina, a incidência de coqueluche foi drasticamente reduzida, mas permaneceu num nível baixo de endemicidade, com períodos epidémicos contínuos de ciclismo. Esta observação sugeriu que a imunização controlava a doença, mas não necessariamente a circulação do organismo na população. A era pós-vacina também viu uma mudança na idade de pico da doença, em comparação com a era da prevenção. Nos Estados Unidos, de 1982 a 1997, a taxa de ataque de coqueluche demonstrou um aumento modesto, e uma contribuição significativa foi considerada como o resultado de um aumento real de coqueluche em adultos ou, pelo menos, de um maior reconhecimento nesta população (13). Um estudo recente de um surto de coqueluche em Vermont, Estados Unidos, revelou que 23% dos casos foram encontrados naqueles com 20 anos de idade ou mais (14). A incidência relatada de coqueluche em adolescentes em Massachusetts, Estados Unidos, aumentou de 13/100.000 habitantes em 1989 para 121/100.000 habitantes em 1996; também aumentou em adultos de 0,4/100.000 habitantes para 6/100.000 habitantes durante o mesmo período de tempo (14). Dados dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças revelaram que a proporção de todos os casos notificados que ocorreram em pessoas com 10 anos de idade ou mais aumentou de 13% em 1980 para 47% em 1998 (14). Nem todos estes aumentos foram considerados como estando relacionados com um melhor reconhecimento e notificação. Nestes e noutros relatórios sobre a ocorrência de tosse convulsa em adultos (15-21), as características comuns incluíam paroxismo da tosse e uma tosse com mais de duas semanas de duração. Assim, é claro que os adultos provavelmente representam a maioria dos pacientes com coqueluche B e o principal reservatório de infecção.
A incidência de coqueluche no Canadá também diminuiu drasticamente após a introdução da vacina celular completa, mas tem aumentado na última década (22,23), apesar da alta cobertura vacinal em crianças menores de sete anos de idade. Durante os anos 90, a incidência média anual foi de 24/100.000 habitantes para pessoas com 10 a 19 anos de idade e 2,7/100.000 habitantes para pessoas com 20 anos de idade ou mais. Três estudos canadenses estimaram que a taxa de ataque secundário de coqueluche em adolescentes e adultos por contato doméstico variou entre 11% a 18% para aqueles com 18 a 29 anos de idade e 8% a 33% para aqueles com 30 anos de idade ou mais (24-26). Recentemente foi estimado que 10% a 25% dos adolescentes e adultos canadenses são suscetíveis à coqueluche (27). A explicação para estes achados é a diminuição da imunidade naqueles que receberam a vacina de células inteiras durante a infância, um declínio na população que pode ter adquirido uma infecção natural com imunidade mais duradoura, melhorias no diagnóstico e vigilância, e possíveis mudanças genéticas nas cepas atuais em comparação com as cepas de coqueluche B a partir das quais a vacina original de células inteiras foi preparada.
A busca de vacinas menos reatogênicas para lactentes e crianças levou ao desenvolvimento das vacinas da coqueluche acelular, que contêm uma ou mais proteínas purificadas do organismo da coqueluche, incluindo PT, FHA, pertactina e aglutinogênicos finais. A segurança e imunogenecidade destas preparações foram inicialmente demonstradas em adultos antes da sua administração a lactentes e crianças (28-36). Estes estudos abriram o caminho para o uso de vacinas acelulares como reforço de imunização para crianças mais velhas e adultos. O Comitê Consultivo Nacional Canadense de Imunização divulgou recentemente recomendações para o uso adulto de uma vacina contra a coqueluche acelular, que é combinada com toxoides de tétano e difteria (27). Estas recomendações foram feitas com o reconhecimento de que existem poucos dados sobre o efeito de uma dose impulsionadora de uma preparação acelular de uma vacina contra a coqueluche na epidemiologia da coqueluche. A vacina combinada tétano difteria-acelular da coqueluche, que é o primeiro produto desse tipo licenciado no Canadá, é atualmente recomendada como substituto da dose habitual de reforço do tétano difteria usada em adultos e adolescentes previamente imunizados com 12 anos de idade ou mais. A vacina não é recomendada para uma série primária. O objetivo é reduzir a morbidade e mortalidade associadas à infecção por coqueluche no Canadá. Um debate interessante é se a nova vacina combinada deve ser oferecida universalmente a adultos em intervalos de 10 anos com potencial para reduzir o reservatório de transporte e transmissão de adultos para bebês e crianças, ou se programas seletivos direcionados (creches, profissionais de saúde) seriam mais rentáveis. medida que novos dados surgem, as respostas a essas perguntas devem ficar disponíveis para os formuladores diretos de políticas com relação às melhores opções em uma base populacional. Independentemente da linha de ação tomada, a crescente incidência de coqueluche observada nas últimas duas décadas é menos provável que continue, e espera-se que não haja novas aparições na literatura médica do ‘Pertussis Pete’.