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COMENTÁRIO

“O que o homem vê depende tanto do que ele olha como também do que sua experiência anterior de concepção visual o ensinou a ver.”
â Thomas S. Kuhn, The Structure of Scientific Revolutions

Considerar o seguinte caso vinheta:

Ms Jones é um contabilista recentemente divorciado de 60 anos com uma história de ansiedade crónica e generalizada. Ela tem estado cada vez mais deprimida nos últimos quatro meses e preenche todos os critérios de severidade e duração do DSM-5 Major Depressive Disorder. Desde seu divórcio há seis meses, a Sra. Jones se descreve como “solitária”, “isolada” e “totalmente sem nenhuma conexão” com os outros. Dois meses atrás, sua internista descobriu que a Sra. Jones tem uma tireóide levemente subativa (TSH 7.3, normal =0.45 e 4.12 mIU/L). Sua psicoterapeuta de dois anos notou que a Sra. Jones tem um “estilo cognitivo” particular que a leva a “catastrofizar” um stress relativamente menor, por exemplo, ela interpretou o mau humor de seu chefe um dia como um reflexo do desgosto dele por ela, e concluiu, “Estou prestes a ser demitida”.

Se a Sra. Jones fosse referida a si, como poderia conceptualizar a sua maior depressão? Você seria guiado pelo “modelo biopsicossocial” (BPSM), como formulado pelo Dr. George Engel? Se sim, quão útil seria o BPSM na orientação do seu tratamento da Sra. Jones?

Acontece que as respostas a estas perguntas não são de forma alguma simples. Na verdade, é difícil pensar em outro paradigma no campo da medicina que tenha tido mais influência – e inspirado mais debate – do que o BPSM. (Voltarei ao termo “paradigma” em breve, uma vez que ele difere de forma importante do termo “modelo”). A maioria dos psiquiatras está geralmente familiarizada com alguma versão do BPSM, que foi introduzida pela primeira vez pelo Dr. George Engel em 1977.1,2 (os psiquiatras Dr. Roy Grinker e Dr. John Romano também estiveram envolvidos no desenvolvimento do BPSM).

O próprio Dr. Engel nos fornece o núcleo de sua tese:

“Para fornecer uma base para compreender os determinantes da doença e chegar a tratamentos e padrões racionais de cuidados de saúde, um modelo médico também deve levar em conta o paciente, o contexto social em que ele vive, e o sistema complementar concebido pela sociedade para lidar com os efeitos perturbadores da doença, ou seja, o papel do médico e do sistema de saúde. Isto requer um modelo biopsicossocial.”1

Uma revisão completa da natureza, limitações e aplicações do BPSM está além do escopo deste comentário, mas pelo menos duas generalizações parecem justificadas:

(1) Dentro dos domínios da psiquiatria acadêmica e da maioria dos programas de treinamento de residência, o BPSM tem sido – pelo menos nominalmente – o guia predominante para o diagnóstico e tratamento psiquiátrico, nos últimos 30 anos ou mais;3 e

(2) Enquanto muitos psiquiatras endossam e aceitam alguma versão do BPSM, o próprio conceito tem sido alvo de ataques murchos de dentro da própria psiquiatria.

Como explicamos este paradoxo aparente? As críticas contra o BPSM são justificadas? Se sim, o “modelo” pode ser revisto e resgatado, para que sirva como uma ferramenta conceptual e clínica útil na psiquiatria? O termo “modelo” é realmente justificado? Estas questões são o foco do novo livro magisterial, O Modelo Biopsicossocial da Saúde e da Doença, do filósofo Derek Bolton e do especialista em ética Grant Gillett.4 E embora os autores não soem o toque de morte do BPSM, sua crítica revela problemas profundos e sérios com ele.

Os críticos têm sua opinião

As críticas do BPSM não são novidade. Meu colega Tufts, Dr. S. Nassir Ghaemi, lançou um lado amplo contra o BPSM em seu livro de 2010, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model.5 Em essência, o Dr. Ghaemi argumentou que,

“. . o modelo BPSM nunca foi um modelo científico ou mesmo um modelo filosoficamente coerente. Era um slogan cuja base última era o ecletismo “5

Outros psiquiatras, incluindo o Dr Kenneth Kendler e o psiquiatra australiano, Dr Niall McLaren, também têm sido críticos em relação ao BPSM.6,7

Em grande parte, como Bolton e Gillett notam, os críticos têm argumentado (para simplificar demais) que o BPSM carece de conteúdo específico; é muito geral e vago; carece de validade científica como “modelo”; e carece de coerência filosófica. Estas são acusações sérias, de fato. Como Bolton e Gillett observam,

“Dada a popularidade do modelo biopsicossocial e seu suposto status como estrutura global para a medicina e os cuidados de saúde, tais críticas radicais sinalizam problemas teóricos subjacentes significativos “4(p6)

Uma discussão completa dessas críticas exigiria um livro em si mesmo. Meu objetivo muito mais limitado neste artigo é sugerir que pelo menos parte da controvérsia decorre do uso infeliz do termo “modelo” no trabalho original de Engel, e da carga conceitual e clínica resultante colocada sobre o BPSM. Quando reconceptualizada como paradigma e não como modelo científico, muitas dessas cargas são levantadas, e a abordagem biopsicossocial emerge como conceptualmente coerente e clinicamente útil – dentro de limites – como veremos quando voltarmos à nossa vinheta de abertura.

O que é um modelo científico?

O termo “modelo” tem sido usado de muitas maneiras, tanto no contexto científico como filosófico. No sentido mais lato,

“…Os modelos são veículos para aprender sobre o mundo. Partes significativas da investigação científica são realizadas sobre modelos e não sobre a própria realidade, porque estudando um modelo podemos descobrir características e apurar factos sobre o sistema que o modelo representa… “8

De facto, um modelo científico tem tanto especificidade como validade preditiva, e permite a verificação experimental (ou refutação) dos seus vários componentes. Um exemplo é o modelo Bohr do átomo:

“O modelo Bohr e todos os seus sucessores descrevem as propriedades dos elétrons atômicos em termos de um conjunto de valores permitidos (possíveis). Os átomos absorvem ou emitem radiação somente quando os elétrons saltam abruptamente entre estados permitidos, ou estacionários. Evidência experimental direta para a existência de tais estados discretos foi obtida (1914) pelos físicos alemães James Franck e Gustav Hertz “9

Similiarmente, “… em biologia, o modelo meiótico descreve o processo pelo qual os alelos segregam e assortam independentemente durante a formação do gameta. Dado este modelo . . . é possível prever as possíveis combinações de alelos resultantes da meiose numa dada célula sexual ou classe de células sexuais “10

É justo dizer que nada na formulação do BPSM por Engel se aproxima remotamente deste nível de precisão e utilidade preditiva ou validade – nem, que eu saiba, Engel alguma vez alegou que o seu “modelo” possuía tais propriedades ideais. No máximo, o BPSM é um modelo científico apenas no sentido muito geral de que é um “veículo de aprendizagem sobre o mundo”

O que é um paradigma?

Indeed, acredito que a abordagem biopsicossocial é melhor entendida como um paradigma- o termo tornado famoso (e ubíquo) pelo historiador e físico Thomas Kuhn, em sua obra clássica, A Estrutura das Revoluções Científicas.11 Com certeza: Kuhn usou o termo “paradigma” de várias maneiras, e nem sempre com grande clareza. O próprio Kuhn entendeu “paradigmas” como

“…exemplos aceites da prática científica actual – exemplos que incluem direito, teoria, aplicação e instrumentação em conjunto – fornecem modelos a partir dos quais surgem tradições particulares e coerentes de investigação científica. Estas são as tradições que o historiador descreve sob tais rubricas como ‘Astronomia ptolemaica’ (ou ‘Copérnico’), ‘Dinâmica aristotélica’ (ou ‘Newtoniano’), ‘Óptica corpuscular’ (ou ‘óptica de ondas’), e assim por diante “11(p10)

Como eu interpreto Kuhn, um paradigma é essencialmente uma visão do mundo – uma forma de ver as coisas – que guia as práticas dentro de uma dada disciplina. Os paradigmas muitas vezes geram (“fornecem”) modelos muito específicos, mas são eles próprios mais amplos e heterogéneos do que os modelos. O escritor científico John Horgan12 explica que “. . . Kuhn usou o termo para se referir a uma coleção de procedimentos ou idéias que instruem os cientistas, implicitamente, no que acreditar e como trabalhar.”

O alcance e limites do paradigma das EPB >

O alcance e limites do paradigma das EPB

Simplesmente afirmado, o paradigma biopsicossocial (EPB), como o concebo, afirma que a maioria (mas não necessariamente todos) dos distúrbios mentais graves1 são melhor compreendidos como tendo uma variedade de causas e fatores de risco – incluindo, mas não necessariamente limitados a componentes biológicos, psicológicos e sociais. (Dr. Michael McGee13 também enfatizou a importância da dimensão espiritual na origem e tratamento de vícios e outras condições psiquiátricas, argumentando por uma abordagem “bio-psicossocial-espiritual”)

Como eu o concebo, o paradigma das EPB não afirma que todos os distúrbios psiquiátricos estão, como a antiga Gália, divididos em três partes: um componente biológico, um psicológico e um social. O paradigma também não afirma “causa tripartida” para todas ou para a maioria das doenças, embora o trabalho de Engel de 1977 alude brevemente ao “papel das variáveis psicossociais na causa da doença”.”1(p132) Entretanto, o paradigma das EPB encoraja o clínico, de forma heurística, a investigar se uma determinada doença pode surgir de alguma combinação desses fatores; e, se sim, se a condição merece tratamento nas três esferas – o que provavelmente não será o caso de todas as doenças psiquiátricas.

O paradigma das EPB não impõe a necessidade de resolver o antigo enigma “mente-corpo” que tem a filosofia de milênios (por exemplo, “O que é a mente? Ela é distinta do cérebro? Como a mente interage com o cérebro?). Essas questões, embora filosoficamente importantes, estão em um nível epistêmico diferente daquele do paradigma das EPB.

Para ter certeza, problemas podem surgir se o paradigma das EPB for desamarrado com a melhor evidência disponível. O tratamento real do paciente deve ser sempre baseado em evidências, e não promissoriamente “eclético “5. Seria realmente um mau uso do paradigma “jogar um pouco disto, e um pouco daquilo” no paciente, esperando que alguma combinação de terapias biológicas, psicológicas e sociais se mantenha. Que alguns praticantes possam proceder desta forma de “helter-skelter” é lamentável, mas não é uma acusação do paradigma das EPB em si, como eu o delimitei.

Indeed, o paradigma das EPB tem limites substanciais. Ele não se presta prontamente a previsões altamente específicas e quantitativas, na linha do modelo Bohr do átomo. Mas ele permite algumas previsões amplas e qualitativas, e pode servir como um guia heurístico para o diagnóstico, tratamento e educação médica. Vamos agora voltar à nossa vinheta de abertura e ver como isto pode funcionar.

Voltar para Ms Jones

Primeiro, há a questão do hipotiroidismo de Ms Jones – um conhecido fator de risco para depressão que pode requerer tratamento. Quando o nível de TSH está acima de 10 mIU/L, há uma concordância uniforme de que o tratamento com levotiroxina é apropriado; no entanto, para a função tireoidiana “limite baixo” (TSH 4-10), o tratamento com hormônio tireoidiano pode ou não ser necessário, dependendo de uma variedade de fatores.14 Em qualquer caso, o paradigma BPS nos permite prever que, se o hipotiroidismo da Sra. Jones não for corrigido, ela pode ter uma resposta inadequada a um antidepressivo; e que o tratamento subsequente do problema da tiróide pode melhorar a resposta ao antidepressivo. (Esta previsão pode não ser confirmada, mas o paradigma nos permite testar a hipótese).

Segundo, sabemos que o divórcio da Sra. Jones deixou seu sentimento de solidão e isolamento. O paradigma das EPB nos permite prever que, a menos que este componente “social” seja adequadamente abordado, a paciente pode não alcançar a remissão total de sua depressão. (Talvez a Sra. Jones também precise lamentar a perda do seu casamento). Terceiro, sabemos que o estilo cognitivo habitual da Sra. Jones envolve “catastrofizar” pequenos estressores, e talvez interpretar mal certos sinais sociais como refletindo mal sobre ela. Embora não esteja claro qual o papel, se algum, dessas distorções cognitivas crônicas desempenhadas no atual período de grande depressão, o paradigma das EPB pode nos orientar no sentido de recomendar uma terapia cognitivo-comportamental para o paciente.

Conclusão

Comentando as críticas pontuais ao modelo biopsicossocial original de Engel, Bolton e Gillette observam que

“Que sinal não é o fim do modelo – testemunhar o fato de que ele persiste, por boas razões já indicadas – mas a necessidade de repensar e revigorá-lo. A resposta ao problema de conteúdo, sugerimos, é que o conteúdo reside em especificidades científicas e clínicas, não em generalidades “4(p8)

Alguns anos atrás, argumentei aqui que o BPSM original é muitas vezes mantido a um padrão mais adequado a um verdadeiro “modelo científico” – como o átomo de Bohr – quando, na realidade, o que George Engel descreveu é melhor caracterizado como um paradigma: uma visão de mundo com claras implicações para a prática. Dito isto, o paradigma das EPB precisa ser afiado e “particularizado” para distúrbios psiquiátricos específicos. Precisamos entender as “especificidades científicas e clínicas” para todos os principais distúrbios psiquiátricos. Por exemplo, ao considerar a esquizofrenia, qual a contribuição relativa da “biologia” para a etiologia dessa doença, diferentemente dos fatores ou causas de risco psicológico e social? (O meu palpite: a biologia é, de longe, o factor que mais contribui para isso). E o transtorno obsessivo-compulsivo ou TEPT? Até que ponto as evidências controladas apoiam tratamentos biológicos vs. psicossociais para estas e outras doenças psiquiátricas? E que papel o tratamento combinado desempenha?

Entretanto, eu não começaria a pendurar crepe para o “modelo” biopsicossocial de Engel – ou para o paradigma das EPB. É claro que muitos psiquiatras ainda acham útil o paradigma básico, por todas as suas falhas. Por exemplo, uma recente palestra da Dra. Anita Clayton ilustra bem a utilidade de uma abordagem das EPB à disfunção sexual.15 Até que os psiquiatras inventem um quadro melhor para entender as doenças que tratamos, alguma forma do paradigma das EPB irá quase certamente sobreviver. Pacientes como a Sra. Jones cuidarão disso.

Nota: Gostaria de agradecer ao Dr. Nassir Ghaemi e ao Dr. Awais Aftab pelos seus comentários atenciosos sobre esta peça, que se seguirá em breve.

O Dr. Pies é Professor Emérito de Psiquiatria e Professor de Bioética e Humanidades, SUNY Upstate Medical University; Professor Clínico de Psiquiatria, Tufts University School of Medicine; e Editor-Chefe Emérito do Psychiatric Times (2007-2010).

As opiniões expressas neste artigo são as do autor e não refletem necessariamente as opiniões do Psychiatric Times. Tem algo a dizer? Contacte-nos em [email protected].

De H. Steven Moffic, MD:

Liked o artigo, Ron. Acho que é importante ter essas dimensões em mente. Parecemos ser mais o bio-bio-bio de Sharfstein em função, se não pensado… Além de “espiritual”, eu acrescentaria ecológico, como em um artigo recente que escrevi para o Psychiatric Times. Enquanto espiritual poderia ser subsumido sob o psicológico e social, eu vi em nenhum lugar onde a interação do ambiente e dos humanos caberia, daí o bio-psico-social-eco.

RESPONSAGEM DO AUTOR
Agradecimentos pelos seus comentários pensativos. Sim, concordo: infelizmente, tem havido uma ênfase indevida na parte “bio” das EPB, nas últimas décadas, devido, penso eu, em grande parte às forças malignas do mercado que tendem a marginalizar a psiquiatria. (“Nós só precisamos que você escreva os textos, Doc!”)
Você está certo em trazer à tona a dimensão “ecológica” também, como você fez no seu próprio artigo neste site. Torna-se complicado e incómodo, claro, à medida que adicionamos cada vez mais sufixos ao modelo ou paradigma; por exemplo, “bio-psico-social-espiritual-eco-étnocultural-económico”, etc. No entanto, todos esses aspectos podem ser muito importantes a considerar, pelo menos em um grande subconjunto de pacientes.
Isso não quer dizer que o tratamento deva, em todos os casos, abordar cada um desses componentes. Aqui, devemos ser guiados pelas melhores evidências de pesquisa disponíveis, como discuto no meu artigo.
Então, há a questão mais complexa e filosófica de se todos esses componentes são realmente mediados por mecanismos puramente biológicos – ou seja, no cérebro – não importa onde eles “se originam”. Por exemplo, a “ansiedade relacionada ao clima” é apenas o cérebro humano que processa as mudanças climáticas de uma forma disfuncional? Ou isto é realmente uma questão cognitiva, que se enquadra na rubrica de “psicológico”? Essas questões são frequentemente levantadas por críticos do modelo/paradigma das EPB, que advertem com razão contra o “ecletismo” desenfreado. (Veja a peça do Dr. Ghaemi em resposta à minha).
Mas o resultado final é, sim: eu acho que fatores ecológicos precisam de um lugar em nosso esquema de avaliação, juntamente com os outros componentes das EPB. Obrigado novamente pelo seu comentário, Steve.
Best regards,
Ron

From Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP

Ron,
Uma peça brilhante, bem fundamentada, esclarecedora e interessante. Como na área de nosso outro interesse, o suicídio assistido por médico e a eutanásia, há aqui uma tentativa de “possuir” a linguagem. Nós que treinamos na Johns Hopkins temos nossa própria linguagem que não usa os termos “modelo” ou “paradigma”. Em vez disso, usamos o termo “perspectivas” baseado no livro seminal de McHugh e Slavney The Perspectives of Psychiatry. Este é o heurístico com o qual todos os residentes de Hopkins e estudantes de medicina são treinados. Na minha opinião, na verdade é uma amálgama do melhor dos dois conceitos de “modelo” e “paradigma”, pois exige várias visões de um paciente, cada uma “perspectiva: com suas próprias forças, fraquezas e abordagens para adquirir novos conhecimentos e evidências”. Para lembrá-lo, essas perspectivas são: Doença, Dimensões, Comportamentos Motivados e História de Vida.

RESPONSADO DO AUTOR

Dear Mark,
Muito obrigado pelos comentários gentis e por nos lembrar a todos o trabalho clássico (1983) dos Drs. Paul McHugh e Phillip Slavney. Acredito que a sua estrutura quadrupla (doença, dimensões, comportamentos e história de vida) complementa – e é compatível com – o Modelo Biopsicossocial de Angel (ou paradigma, como eu o reformularia).
Somente surpreendente, o termo “biopsicossocial” é mencionado apenas uma vez no livro de McHugh-Slavney (na p. 140, na minha edição de 1986), e não é discutido em relação a Engel, cujo trabalho seminal apareceu em 1977-80. Está claro pela recente entrevista do Dr. McHugh com o Dr. Awais Aftab que ele (McHugh) não é fã do BPS de Engel. Dr. McHugh afirma que,
“Você certamente está correto ao notar a aceitação comum do modelo biopsicossocial que George Engel estava descrevendo (e derivando de Adolf Meyer) exatamente na época em que estávamos compondo Perspectivas. Pensamos que o modelo biopsicossocial sobrevive porque pode agir como um slogan que justifica qualquer prática. Ele vacila porque não é refutável nem heurístico. Ao observar solenemente os fundamentos óbvios da vida humana, mas não oferecendo nenhuma forma de derivar deles angústias e distúrbios mentais – oferecendo, essencialmente, ingredientes sem receitas – é o sofisma”. https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Com todo respeito, concordo apenas parcialmente com a caracterização do paradigma BPS pelo Dr. McHugh, de acordo com os problemas e limitações com ele que descrevo no meu artigo. Especificamente, se o paradigma das EPB está intimamente ligado às melhores práticas baseadas em evidências, acredito que ele não justifica “qualquer prática” e pode ter conseqüências heurísticas benéficas.
Uma discussão crítica muito boa sobre as EPB é fornecida pelo psicólogo Dr. David Pilgrim. Escrevendo da perspectiva
do “realismo crítico”, Dr. Pilgrim, embora bastante crítico de vários aspectos da estrutura das EPB de Engel, conclui que, “O modelo biopsicossocial tem sido de considerável utilidade para aqueles que pesquisam saúde e doença”. .
Dentro dos limites que descrevo no meu artigo, acredito que o paradigma das EPB também é clinicamente útil, quando devidamente compreendido e implementado. Eu credito aos Drs. McHugh e Slavney o avanço do conceito de “história de vida” do paciente, o que permite ao médico entender e apreciar a individualidade do paciente de forma empática e humana.

1. Engel GL. A necessidade de um novo modelo médico: um desafio para a biomedicina. A ciência. 1977; 196:129-136.

2. Engel GL. A aplicação clínica do modelo biopsicossocial. Am J Psiquiatria. 1980;137:535-544.

3. Pies RW. Comentários sobre “oscilações cíclicas” pela Professora Hannah Decker: O subvalorizado “centro sólido” da psiquiatria. Hist Psychol. 2016;19:60–65. https://doi.org/10.1037/hop0000019

4. Bolton D, Gillett G. O Modelo Biopsicossocial da Saúde e da Doença. Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.

6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psiquiatria. 2010;167:999-1000.

7. McLaren NA. Revisão crítica do modelo biopsicossocial. Aust N Z J Psiquiatria. 1998;32:86-92.

8. Modelos em Ciência: Secção 2.4 Descrições. Enciclopédia de Stanford de Filosofia. 27 de fevereiro de 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Acesso 19 de janeiro de 2020.

9. Modelo de Bohr. Encyclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Acesso 19 de janeiro de 2020.

10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. The Nature and Structure of Scientific Models. O Centro Nacional para Melhorar a Aprendizagem e o Sucesso dos Estudantes em Matemática e Ciências. Janeiro de 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Acesso em 19 de janeiro de 2020.

11. Kuhn T. A Estrutura das Revoluções Científicas. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.

12. Horgan J. O que Thomas Kuhn Realmente Pensou sobre a “Verdade Científica”. Científico Americano. 23 de Maio de 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Acedido a 19 de Janeiro de 2020.

13. McGee MD. Despertar e Recuperação. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.

14. Godman H. Para a tiróide subativa, nem sempre é necessária terapia com drogas. Harvard Health Publishing. 9 de outubro de 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Acedido a 19 de Janeiro de 2020.

15. Clayton AH. O Modelo Biopsicossocial de Resposta Sexual. Consultor 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Acessado em 19 de janeiro de 2020.

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