Técnica
Ao examinar o quadrante superior esquerdo do abdómen, a questão principal na mente do examinador deve ser a de saber se o baço está ou não aumentado. O examinador deve ter a intenção de sentir o baço. Um exame perfunctório, assumindo que o baço não vai ser palpável, é a melhor maneira de não sentir um baço aumentado. A abordagem para esta parte do exame físico deve ser operar na hipótese de que o baço está aumentado e só estar convencido de que isto é incorreto se suas melhores tentativas de confirmar a hipótese falharem.
A cada uma das quatro técnicas de exame físico – inspeção, auscultação, palpação e percussão – é importante no exame para aumento esplênico. O examinador deve começar por observar o abdômen do paciente na inspiração. No baço extremamente aumentado, isso pode levar à observação da borda esplênica descendo no abdômen superior ou inferior esquerdo ou, no caso extremo, no abdômen direito. Se o baço não puder ser visto, o quadrante superior esquerdo deve ser auscultado durante a inspiração. Tanto as manobras de inspecção como a auscultação são incorporadas de forma mais eficiente na parte inicial de todo o exame abdominal. O quadrante superior esquerdo e as costelas inferiores esquerdas anterior e lateralmente devem ser auscultados para evidência de uma fricção esplénica (ou seja, um som grosseiro, coçando coincidente com a inspiração). Uma fricção esplênica deve ser especialmente procurada em pacientes com queixas de dor no quadrante superior esquerdo ou dor no topo do ombro esquerdo associada à inspiração, e em pacientes com trauma recente no quadrante superior esquerdo.
Palpação do quadrante superior esquerdo para aumento esplênico pode ser realizada de várias maneiras. Cada examinador deve usar técnicas com as quais se sinta confortável e sempre realizá-las exatamente da mesma maneira e ordem. Uma abordagem padrão é a chave para evitar erros. A palpação para a ampliação do esplênico deve começar com a supina do paciente e com os joelhos flexionados. Usando a mão direita, o examinador deve começar bem abaixo da margem costal esquerda e sentir suave mas firmemente a borda esplênica, empurrando para baixo, depois cefaléia e depois soltando (Figura 150.1). Esta manobra deve ser repetida, trabalhando em direção à margem costal esquerda. Se o baço não puder ser sentido abaixo da margem costal esquerda com o paciente respirando tranquilamente, a mão esquerda deve ser colocada atrás das costelas laterais esquerdas e a direita logo abaixo da margem costal esquerda (Figura 150.2). O paciente, sob instruções do examinador, deve inspirar profundamente. A mão direita do examinador deve então repetir a manobra de pressionar para baixo, cefaléia e liberação. Isso deve ser feito com a mão direita na margem costal esquerda média e mais lateralmente até que o examinador encontre o baço ou esteja convencido de que ele não pode sentir a borda esplênica. A borda esplênica é freqüentemente “afiada”, mas pode sentir-se “arredondada”. Se o baço ainda não tiver sido sentido, o paciente deve ser colocado na posição lateral direita e abordado de uma de duas maneiras (ver Figuras 150.3 e 150.4), dependendo da preferência do examinador. Em ambos os casos, uma vez que o examinador esteja em posição, os mesmos movimentos da mão devem ser repetidos enquanto o paciente inspira profundamente. Deve-se notar que quando esta manobra é realizada com o examinador de pé atrás do paciente, os dedos são “enganchados” sobre a margem costal.
Figure 150.1
Palpando apenas a borda esplênica na margem costal direita, é possível perder um baço extremamente aumentado, nunca se sentindo suficientemente baixo para sentir a borda. A palpação do baço deve começar bem abaixo da margem costal esquerda usando os movimentos da mão (mais…)
Figure 150.2
Esta é a posição clássica para a palpação esplênica. Conforme o paciente inspira, a borda de um baço aumentado desce até a ponta dos dedos do examinador.
Figura 150,3
Com o paciente na posição lateral direita, o aumento esplênico mínimo pode ser detectado examinando de frente ou de costas do paciente. Na posição aqui ilustrada, o exame é realizado da mesma forma que na Figura 150.2.
Figura 150,4
Alguns examinadores sentem-se mais confortáveis examinando o baço por trás do paciente, na posição lateral direita. Neste caso, os dedos estão “enganchados” sobre a margem costal.
Todas estas manobras podem ser feitas em poucos minutos quando o examinador estiver confiante na sua técnica. Quando uma massa do quadrante superior esquerdo é encontrada, é importante considerar que ela pode não ser o baço. O órgão mais frequente a ser confundido com um baço aumentado é um rim esquerdo aumentado. A posição no abdômen, as características da “borda” palpada e o movimento na inspiração são geralmente suficientes para identificar com confiança um baço aumentado. Se existir alguma dúvida, porém, ela pode ser resolvida por um exame ultra-sonográfico abdominal.
Se todas essas manobras não demonstrarem aumento esplênico, é apropriado usar a percussão como passo final. Tanto na posição supina como na lateral direita, o quadrante superior esquerdo imediatamente abaixo da margem costal e a margem inferior esquerda das costelas devem ser percussas na inspiração e expiração. O entorpecimento que não está presente durante a expiração mas que está presente durante a inspiração deve sugerir a presença de um baço aumentado que tenha descido com a inspiração. Neste caso, a palpação deve ser repetida para tentar confirmar esta impressão.