Peça a um cirurgião reconstrutivo pélvico para nomear o desafio mais difícil, e a resposta é provavelmente o prolapso da parede vaginal anterior. A razão: A parede anterior geralmente é o bordo principal do prolapso e o local mais comum de relaxamento ou falha após a cirurgia reconstrutiva. Isto parece ser verdade independentemente da via ou técnica cirúrgica.

As taxas de sucesso a curto prazo dos reparos da parede anterior parecem promissoras, mas os resultados a longo prazo não são tão encorajadores. O sucesso geralmente é reivindicado enquanto a parede anterior for mantida acima do hímen, já que o paciente raramente relata sintomas nesses casos.

Outro desafio envolve o uso de aloenxertos ou xenoenxertos, que não foram submetidos a estudos suficientes para determinar seus benefícios ou riscos a longo prazo, em comparação com os reparos tradicionais.

Este artigo revisa a anatomia da parede vaginal anterior e seus suportes, assim como a técnica cirúrgica e resultados.

Por que a parede anterior é mais suscetível ao prolapso

Uma teoria é que, em comparação com o compartimento posterior, a parede anterior não é tão bem suportada pela placa elevadora, o que contraria os efeitos da gravidade e da pressão abdominal. Normalmente, a parede anterior repousa horizontalmente sobre a parede posterior, que por sua vez repousa sobre a placa do elevador. Quando os músculos do levator enfraquecem, a parede anterior é a primeira a cair, pois a força crescente é colocada sobre os suportes do tecido conjuntivo.

Outras possibilidades: A fixação do compartimento anterior à parede lateral pélvica ou ao ápice pode ser mais fraca, a parede anterior pode ser mais elástica ou menos densa que a parede posterior, e a parede anterior pode ser mais susceptível a danos durante o parto ou aos efeitos da idade e perda de estrogénio.

Se apenas alguns defeitos forem tratados na cirurgia, a falha pode ser mais provável. Alguns especialistas acreditam que os cirurgiões pélvicos têm concentrado demasiada atenção na junção uretrovesical em pacientes com incontinência urinária concomitante e pouca atenção na suspensão da parede anterior no ápice.

Para a maioria das mulheres, é provavelmente uma combinação de muitos destes factores que torna o compartimento anterior tão vulnerável.

Anatomia do assoalho pélvico

A parede vaginal anterior assemelha-se a um plano trapezoidal devido às ligações ventrais e mais mediais junto à sínfise púbica, e ligações dorsais e mais laterais junto à coluna isquial (FIGURA 1).1 Isto ajuda a explicar as muitas aparências do cistocele. O tipo de cistocele é definido pela localização da ruptura das ligações fasciais.

Confunções paravaginais. A parede anterior trapezoidal está suspensa de ambos os lados da fáscia parietal sobrepondo-se aos músculos do levator ani no arcus tendineus fascia pelvis (ATFP). O prolapso pode ocorrer quando há perda de fixação à parede lateral pélvica em qualquer ponto entre o púbis e a coluna isquiática.

Primeiro descrito por White2 e caracterizado posteriormente por Richardson et al,3 esta perda de fixação lateral é chamada de defeito paravaginal ou cistocele de deslocamento (FIGURA 2). O objetivo do reparo paravaginal é refixar as paredes vaginais laterais ao ATFP, seja abdominalmente, laparoscopicamente ou vaginalmente.

Defeitos centrais, o tipo mais raro de prolapso da parede anterior, envolvem uma perda de suporte próximo ao púbis e tendem a ser menores. A manifestação mais comum é a hipermobilidade uretral.

Confunções transversais ocorrem quando o topo da fáscia pubocervical se descola do colo uterino ou do ápice vaginal, ambos suspensos do complexo ligamento uterosacro-cardinal. Um cistocele transverso é evidenciado pela perda do fórnix anterior. A parede anterior parece estar atenuada na linha média e a mucosa vaginal está pálida, fina e lisa (FIGURA 3).

Goals of traditional repair. O colporrhaphy anterior tradicional tem como objetivo a aplicação ou reforço do defeito transverso atenuado com plicatura da “fáscia endopelvica” na linha média da parede vaginal anterior. A fáscia endopelvica não é a verdadeira fáscia, mas sim a musculatura da parede vaginal. Ela é composta de músculo liso e elastina juntamente com a camada adventícia colágena.4

A importância de restaurar o suporte da parede apical torna-se aparente quando se considera a anatomia trapezoidal. Os locais mais comuns de defeitos ou desprendimentos da parede anterior são próximos às espinhas isquiáticas lateralmente. Em uma série de casos operatórios de defeitos paravaginais, DeLancey1 encontrou o local do defeito próximo à espinha isquiática em 96% dos casos. A recolocação do ápice próximo ao nível da coluna vertebral torna-se o ponto mais alto de suporte para a parede vaginal anterior.