Abstract
Rabdomiólise é uma condição rara causada pelas proteínas das células musculares danificadas que entram na corrente sanguínea e danificam os rins. Os sintomas comuns da rabdomiólise são dor muscular e fadiga em conjunto com urina escura; a lesão renal é um sintoma comum entre estes doentes. Apresentamos um caso de uma mulher de 23 anos de idade que apresentou mialgia nas extremidades superiores causada por exercício de baixa intensidade e alta repetição. Ela foi diagnosticada e tratada com sucesso para rabdomiólise de esforço. Esta paciente não tinha um historial médico significativo que pudesse induzir esta condição. Exortamos a comunidade médica de emergência a observar e monitorizar os doentes que se queixam de mialgia para garantir que não sofrem de rabdomiólise, mesmo em casos atípicos.
1. Estudo de Caso
Três dias antes da chegada ao pronto-socorro, uma paciente feminina de 23 anos de idade, em forma de pele, se exercitava através de cachos bíceps de baixa intensidade e alta repetição com pesos de 10-15 libras após um hiato de vários meses. A paciente relatou o uso de suplementos de creatina em conjunto com o seu treino. No dia seguinte ela notou uma grande dor com tensão nas extremidades superiores, especificamente no bíceps. A paciente relatou a incapacidade de estender completamente os braços e comentou que sua urina era muito escura e “cor de chá”. Ela negou a ocorrência de disúria, febres, calafrios, dor no peito e dor abdominal. Entretanto, a paciente relatou parestesia leve nos braços antes da admissão no hospital, com melhora antes do exame.
Ponto exame físico imediato, a paciente tinha pressão arterial elevada (142/115). Seu bíceps estava proeminente e tenso e tinha uma leve perda de sensibilidade e sua urina correspondia à descrição de ser “cor de chá”. As informações da história da paciente e do exame físico sugeriam fortemente que a paciente sofria de rabdomiólise.
Na sequência do diagnóstico de trabalho, o laboratório relatou que os níveis de creatina quinase da paciente dentro do sangue eram 156.339 U/L e a análise urinária mostrou 3+ sangue e 1 hemácia. A presença de sangue sem hemácias na urina é consistente com um diagnóstico de rabdomiólise. O paciente iniciou o tratamento para rabdomiólise com ressuscitação agressiva do líquido e monitorização rigorosa dos insetos e dos exsudados urinários. Essas intervenções levam a uma tendência de redução dos níveis de creatina cinase para 68.4281 U/L. Através da reanimação agressiva com fluido, os níveis de creatina cinase da paciente são planos, sendo que o nível de creatina cinase mais próximo da alta é de 16.245 U/L. O paciente recebeu alta 4 dias após a admissão. Ao longo de sua permanência no hospital, a paciente permaneceu hemodinamicamente estável, apesar da admissão inicial na UTI.
Usando a correlação dos achados laboratoriais, a história da paciente e o exame físico, temos evidências de que fomos bem sucedidos na identificação e tratamento de um caso grave de rabdomiólise de esforço adquirida através de exercício de baixa intensidade e alta repetição.
2. Discussão
Rabdomiólise é uma doença causada pela rápida quebra do tecido muscular liberado na corrente sanguínea. A mioglobina, um componente proteico do tecido muscular esquelético, em grandes quantidades, pode causar insuficiência renal ao acumular-se nos rins e impedir o funcionamento adequado desse órgão . A destruição do tecido muscular pode ser causada por uma miríade de atividades como tensão muscular intensa, trauma de esmagamento, eletrocussão e uso de drogas . Os pacientes que desenvolvem rabdomiólise frequentemente sentem dor extrema na área da morte muscular e apresentam urina escura e concentrada, bem como náuseas, dificuldade de concentração e fraqueza ou fadiga. Se tratado rapidamente o resultado do tratamento é positivo.
Rabdomiólise foi primeiramente associada com insuficiência renal em um relatório escrito por Bywaters e Beall durante a Batalha da Grã-Bretanha em 1940 . Eles notaram que pacientes esmagados sob uma infra-estrutura destruída sofreram insuficiência renal mesmo nos casos em que os rins dos pacientes não foram danificados. Após investigação, Bywaters e Beall descobriram que a mioglobina, uma proteína que liga ferro e oxigênio encontrada nas fibras musculares, tinha se acumulado no sangue a níveis mais altos do que os que podiam ser filtrados adequadamente pelos rins. A mioglobina começou então a se acumular resultando em insuficiência renal aguda.
A doença é bastante rara na população geral, aparecendo em cerca de 0,0001% (25/25 milhões) dos pacientes entre 1990 e 1999 . O estudo precoce da rabdomiólise foi possível através da investigação das vítimas de desastres naturais e traumas, mas muitos estudos foram concluídos demonstrando que a tensão muscular extrema também pode causar a doença. Em um estudo retrospectivo de 2015 de 2007 a 2013, o Dr. Imstepf et al. revisou as admissões no departamento de emergência após treinos e examinou os incidentes com pacientes. Eles descobriram que 45% dos pacientes admitidos tinham entre 17 e 30 anos de idade, e a quantidade de rabdomiólise foi uma pequena porção do total de pacientes admitidos. Em conjunto com os dados recentes, este estudo de caso sugere que pacientes jovens sofrem uma porção significativa de lesão por causa do exercício físico e que, dentro da população, pacientes que sofrem de rabdomiólise estão presentes .
Atletas, tanto profissionais como amadores, são suscetíveis à rabdomiólise após participarem de rotinas de exercícios extremos. A ruptura muscular excessiva causada por levantamento de peso intenso libera mioglobina para a corrente sanguínea e pode levar ao acúmulo nos rins . Este risco é actualmente aceite dentro da comunidade médica para pacientes que são atletas hardcore que levantam grandes quantidades de peso. No entanto, o caso apresentado demonstra que o esforço muscular intenso não tem que ser causado por pesos pesados para se desenvolver em rabdomiólise; levantar peso leve com muitas repetições pode causar ruptura muscular suficiente para induzir rabdomiólise também.
Treinos de baixo peso e alta repetição podem causar tanta tensão nas fibras musculares como os treinos de alto peso. A principal causa da rabdomiólise, a quebra extrema das fibras musculares e a libertação de mioglobina na corrente sanguínea pode, de facto, ser causada por muitos factores . Os médicos devem se preocupar em observar os sintomas e não devem descartar o potencial diagnóstico de rabdomiólise quando um atleta admite o uso de baixas quantidades de peso em sua rotina de treino ou nega o uso de pesos pesados. Os médicos das Urgências devem acrescentar a consideração da rabdomiólise aos seus protocolos sempre que um paciente apresente mialgia, fadiga, fraqueza e outros sintomas associados a esta doença.
Como descrito com a paciente do sexo feminino de 23 anos de idade, a mialgia causada por exercícios de baixa intensidade pode levar à rabdomiólise. Quando um paciente apresenta mialgia grave nas extremidades, devem ser solicitados exames laboratoriais para verificar os níveis de creatina no sangue para determinar se o paciente pode ter rabdomiólise. Pacientes que preencham os critérios para possível rabdomiólise devem receber líquidos intravenosos e ser monitorados por 24 a 48 horas .
3. Conclusão
Embora a rabdomiólise por esforço seja tipicamente causada por exercícios de grande peso, a doença também pode ser causada por exercícios de baixo peso, como demonstrado por este caso. É a intensidade do treino, não a quantidade de peso utilizada, que pode causar rabdomiólise. Os médicos devem estar cientes disso quando examinam pacientes que se queixam de dor muscular e fraqueza associada à rabdomiólise. A principal causa da doença é a morte muscular, que pode ser causada de diversas formas.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.