• Site da doença
• Incidência
• Factores predisponentes
• Características macroscópicas
• Características microscópicas
• História natural
• História clínica
• Exame clínico
• Investigação geral
• Investigações específicas
• Prognóstico
• Visão geral dos tratamentos
• Afecções desta doença
• Drogas/Produtos associados a Gastro…Doença do refluxo esofágico

Site da doença

Imagem editada pelo Dr.Dt.E.Bihter Gürler

Doença do refluxo gastroesofágico (também conhecida como GORD, doença do refluxo gastroesofágico, DRGE ou doença do refluxo ácido) é uma doença do esófago distal e do estômago. Envolve a inflamação e os danos da mucosa esofágica inferior devido ao refluxo espontâneo e involuntário do conteúdo gástrico, incluindo alimentos ingeridos, ácido gástrico e, ocasionalmente, secreções pancreáticas e biliares.1,2 GORD classicamente produz sintomas de azia e dispepsia.

A imagem abaixo demonstra ulceração da extremidade distal do esôfago vista na endoscopia.

Figure 1: Esôfago inflamado devido a GORD.

Incidência

Doença do refluxo gastro-esofágico (GORD) é comum na comunidade australiana. Dados do Reino Unido e dos Estados Unidos sugerem que aproximadamente 20% da população irá apresentar sintomas de azia e refluxo ácido pelo menos uma vez por semana, e que estes sintomas são uma razão frequente para consultas de clínica geral.3 Taxas elevadas semelhantes foram também demonstradas na Austrália. Além disso, aproximadamente 80% da população terá sintomas de azia em algum momento de suas vidas.2,4

GORD é geralmente considerada uma doença de adultos, com mais de 50% das pessoas com doença de refluxo gastro-esofágico com idades entre 45 e 64,4,5

A doença de refluxo gastro-esofágico também pode se apresentar em bebês e crianças. Isto deve ser distinguido do refluxo fisiológico – uma condição benigna e auto-limitada comum em lactentes durante o primeiro ano de vida.2 Contudo, o refluxo gastro-esofágico e a doença do refluxo gastro-esofágico são mais comuns em lactentes do que em crianças mais velhas e adultos, devido tanto à imaturidade do esôfago e do estômago, como a uma maior ingestão de líquidos.6,7

Factores predisponentes

Uma combinação de influências genéticas, factores de estilo de vida e comportamento dietético são considerados como estando envolvidos no desenvolvimento de GORD.8

Os factores predisponentes com maior risco de desenvolver GORD incluem:8-10

• Obesidade;
• Fumar cigarros;
• Alta ingestão de cafeína;
• Excesso de ingestão de álcool;
• Comer refeições grandes (especialmente à noite), ou refeições ricas em gordura ou chocolate. No entanto, faltam evidências ligando alimentos específicos com GORD;
• Hiatus hernia;
• Gravidez; e
• algumas drogas (particularmente anti-hipertensivos, medicamentos anti-angina, e AINEs).

Salivação deficiente, por exemplo, devido à síndrome de Sjogren, medicamentos anticolinérgicos ou radioterapia oral, pode exacerbar os sintomas da GORD.5 Da mesma forma, a DRGE pode exacerbar os sintomas da asma.10

Crianças

Refluxo ocorre em crianças quando as pressões intra-abdominais excedem as do esfíncter esofágico inferior (LOS). O relaxamento transitório do esfíncter é o principal mecanismo de refluxo em lactentes, crianças e adultos.2 A tensão abdominal (levando ao aumento das pressões intra-abdominais) e o esvaziamento gástrico retardado podem exacerbar o refluxo. O primeiro é responsável por aproximadamente 50% dos episódios de refluxo em bebês e crianças. A imaturidade do sistema digestivo, fatores hereditários e sensibilidades alimentares também podem contribuir para o refluxo em crianças.11 Além disso, deficiências neurológicas podem predispor ao desenvolvimento do refluxo gastro-esofágico.2

Macroscopia Características

Anatomicidades dependem da causa, duração e gravidade do refluxo.4 Refluxo prolongado causa inflamação (esofagite) e alterações na mucosa subjacente.10 O esôfago varia de um aspecto macroscópico normal a hiperaemia difusa ou linear com erosões superficiais a ulceração franca com ou sem hérnias hiato e estrangulamentos.12

O esôfago de Barret pode aparecer macroscopicamente como línguas ou manchas de mucosa vermelha aveludada que se estende para cima a partir da junção gastro-esofágica.12 Observe, entretanto, que os sintomas correlacionam-se mal com evidências endoscópicas de lesão da mucosa.8

Características microscópicas

A esofagite pode ser vista como inflamação com mucosa friável vermelha e ulceração em casos graves. Existem três alterações microscópicas características:

1. Presença de células inflamatórias na camada epitelial.
2. Hiperplasia da zona basal superior a 20% da espessura epitelial.
3. Elongamento das papilas da lâmina própria com congestão que se estende até ao terço superior da camada epitelial.

Acredita-se que os eosinófilos intra-epiteliais estejam presentes precocemente, e os neutrófilos intra-epiteliais são marcadores de lesões mais graves (ex. ulceração).12

A imagem abaixo é do esôfago de Barrett. Observe a substituição do epitélio escamoso do esôfago normal pelo epitélio colunar metaplásico, e a presença de estruturas glandulares mucosas no epitélio metaplásico.8,12 O esôfago de Barrett predispõe ao desenvolvimento de adenocarcinoma, assim, alterações displásicas também podem ser vistas no esôfago.12

Figura 2: Esôfago de Barrett

História Natural

Sem tempo, a exposição do esôfago ao ácido gástrico na doença do refluxo gastro-esofágico pode levar a uma série de complicações:4

• Esofagite de refluxo, que pode ser leve ou erosiva;
• Esofagite péptica: Presente em até 10% dos doentes com doença de refluxo gastro-esofágico não tratada;
• Desenvolvimento do esófago de Barrett.

Aproximadamente 11% dos doentes com DRGE desenvolverão o esófago de Barrett (substituição da mucosa escamosa do esófago distal por epitélio colunar metaplásico em resposta à exposição prolongada a ácido e/ou bílis). Os pacientes de maior risco são aqueles com doença de refluxo grave ou de longa duração. O esôfago de Barrett é significativo devido ao risco relativo 30-40 maior de desenvolver adenocarcinoma do esôfago.4,12

Crianças

Em lactentes e crianças, os sintomas leves de refluxo gastro-esofágico geralmente se resolvem nos primeiros 12 meses de vida. Por volta dos 1-2 anos de idade, os mecanismos esofágicos amadureceram para que o aumento das pressões intra-abdominais não sejam mais transmitidos como refluxo.6 Uma dieta mais sólida e um aumento da postura ereta também ajudam a prevenir o refluxo.7 Entretanto, uma pequena porcentagem de crianças continuará a desenvolver uma verdadeira DRGE, e essas crianças podem precisar de tratamento para evitar complicações.2

História Clínica

Você deve considerar a DRGE em qualquer paciente que se apresente com azia predominante ou freqüente (mais de uma vez por semana) até prova em contrário.13

Os seguintes são sintomas comuns de DRGE:4,5,10

• Azia;
• Disfagia;
• Regurgitação ácida;
• Sangria gastrointestinal superior;
• Náusea e vómitos;
• Sorreia;
• Dores epigástricos que podem irradiar para as costas;
• ‘Waterbras’ (excesso de salivação devido à estimulação das glândulas salivares reflexas à medida que o ácido entra no esófago).

Você deve obter uma história detalhada dos sintomas, incluindo seu início, duração e fatores agravantes e aliviadores.

Classicamente os pacientes descreverão um agravamento da azia (um desconforto retroesternal ardente) 30-60 minutos após as refeições, com agravamento na flexão, inclinação ou deitado e alívio com antiácidos.10 Os pacientes também podem se queixar de dor ao comer ou beber (odynophagia), especialmente ao beber líquidos quentes ou álcool.5 Isto é causado por esofagite ou estrangulamentos dentro do esôfago inferior. A disfagia pode ser a queixa de pacientes com esofagite erosiva, dismotilidade do esôfago, estrangulamentos ou adenocarcinoma do esôfago.5

História familiar e informações sobre fatores do estilo de vida podem ser úteis para apoiar o diagnóstico de GORD. A regurgitação de alimentos e ácido na boca (acid brash) dá um sabor amargo e ácido; isto tende a ocorrer especialmente quando o paciente está deitado ou dobrado. A aspiração para os pulmões é incomum, mas pode ocorrer tosse, asma noturna e até mesmo acordar com asfixia por regurgitação e aspiração.9,10 Note que os doentes com DRGE podem apresentar dores no peito, não muito diferente da apresentação dos doentes com angina.4

A correlação entre a azia e a gravidade da esofagite é fraca. Alguns pacientes com esofagite grave podem não apresentar sintomas, mas sim sangramento (hematémese) ou anemia.5

Infants and children

Os sintomas mais comuns de DRGE em crianças são vômitos e regurgitação.6 Há, entretanto, um grande número de condições que podem causar vômitos e regurgitação (derrame sem esforço do conteúdo gástrico) em crianças.2 Causas mais graves, como corpos estranhos, estenose pilórica, obstrução intestinal e doença inflamatória intestinal, devem ser excluídas.

GORD deve ser suspeito em bebés e crianças que apresentem os seguintes sintomas:

• Lactentes: Dificuldades de alimentação (incluindo recusa de se alimentar, afastamento, alimentação reconfortante, choro durante a alimentação), insucesso ou desnutrição, cólicas, irritabilidade, tosse, episódios de cianose, episódios de apneia, distúrbios do sono (agitação durante o sono e o despertar noturno), soluços.11
• Crianças: Queixas de ‘mau gosto’ na boca, náusea, disfagia ou odinofagia, azia, hematémese (vômito de café moído), infecções torácicas recorrentes, perda de peso, rouquidão da voz, tosse crônica ou asma.2

Como adultos, o número e o grau de sintomas não estão necessariamente correlacionados com a gravidade do refluxo. Os sintomas variam muito com a idade. As crianças mais velhas são mais propensas a descrever sintomas típicos de azia, dor no peito e um gosto azedo ou doente na boca. As apresentações sérias de DRGE incluem apneia e infecções torácicas recorrentes secundárias à aspiração.2

Exame clínico

GORD não está associado a achados específicos no exame físico. Pode haver perda de peso como consequência de disfagia, ou ganho de peso como resultado de alimentação para aliviar sintomas.9

Exames Gerais

O diagnóstico de DRGE pode ser feito frequentemente sem a realização de exames, especialmente em pacientes jovens com sintomas típicos e sem características como vômitos, perda de peso ou anemia.9 Os doentes com um historial de DRGE não complicado podem ser submetidos a tratamento empírico (incluindo modificação do estilo de vida) sem mais investigações.14 No entanto, as investigações específicas são indicadas em doentes com características atípicas, se houver suspeita de complicações ou se não houver resposta à terapia.

As investigações comuns incluem:14

• Engolir e comer bário: A ingestão de um corante marcado com rádio pode ajudar a visualizar o refluxo, hérnia de hiato e estrangulamentos. A esofagite simples não pode ser vista. A desvantagem desta técnica é que a biopsia não é possível.
• Esofagogastroscopia/endoscopia gastrointestinal superior: Um telescópio de fibra óptica passado pela boca permite a visualização directa do revestimento do esófago, bem como uma biópsia, se necessário. Isto permite o diagnóstico do esôfago de Barrett e de outras complicações, incluindo a malignidade. Endoscopia e biópsia são consideradas as melhores investigações para detecção de complicações, mas um exame normal não pode excluir o diagnóstico de GORD.

Investigações específicas

A monitorização do pH de esôfago umbulatório 24 horas é desnecessária na maioria dos pacientes, mas pode ser recomendada para documentação e quantificação do refluxo. Deve ser realizada quando há incerteza quanto ao papel do refluxo na causa dos sintomas de um paciente, ou quando a cirurgia está sendo considerada.5 Estudos de motilidade esofágica podem ocasionalmente ser úteis na avaliação da adequação para intervenção cirúrgica.4

Investigações em crianças

Não há um teste único para o diagnóstico de GORD em crianças. Se houver suspeita de refluxo fisiológico, não são indicados outros testes diagnósticos. História e exame minuciosos também são geralmente suficientes para fazer o diagnóstico de GORD típico em crianças.7 Entretanto, investigações são às vezes realizadas de acordo com a idade da criança, disponibilidade de testes e gravidade dos sintomas.

Exames possíveis incluem:

• Estudos com bário: Os mais utilizados, mas com pouca precisão. Isto ajuda a diagnosticar outras anormalidades estruturais, como estenose pilórica, rotação intestinal ou hérnia de hiato.7
• Radionucleotídeo cintilográfico
• Endoscopia gastrointestinal superior e biópsias: Esta investigação é indicada em pacientes com complicações. As biópsias também servem um propósito diagnóstico em crianças.4
• Monitorização do pH intra-esofágico 24 horas: Este é o padrão ouro para detectar refluxo, mas não necessariamente doença.
• Manometria esofágica: Isto é mais útil antes da cirurgia anti-refluxo.4,14

Prognóstico

Com tratamento apropriado, o prognóstico para pacientes com DRGE é excelente, já que os sintomas quase sempre resolvem e a inflamação do esôfago pode cicatrizar na maioria dos pacientes. No entanto, a recorrência da doença é comum se a terapia for interrompida. A cirurgia está disponível para casos graves.6

A presença do esôfago de Barrett significa que o paciente tem uma chance muito maior de desenvolver adenocarcinoma do esôfago (30-40 vezes a da população geral).12

Um maior risco de desenvolver adenocarcinoma de esôfago está associado ao sexo masculino, tabagismo, obesidade, idade e à frequência e gravidade dos sintomas de refluxo.8 Estes pacientes requerem tratamento e acompanhamento mais agressivos.9 Entretanto, o risco absoluto geral de desenvolver adenocarcinoma ainda é baixo e apenas 2-3% dos indivíduos afetados morrem de adenocarcinoma do esôfago.8

Crianças

Como mencionado anteriormente, a maioria das crianças crescerá fora de sua condição e as complicações a longo prazo do refluxo gastro-esofágico são raras.6 O refluxo durante a infância pode levar ao insucesso no desenvolvimento, doença pulmonar (pneumonia aspirativa primária) e esofagite.

Visão geral do tratamento

A gestão da GORD requer uma combinação de mudanças de estilo de vida, medicação e, ocasionalmente, intervenção cirúrgica. Os objetivos do tratamento são aliviar os sintomas, melhorar a qualidade de vida, curar a esofagite erosiva e evitar complicações.1 Abaixo está uma visão geral dos tratamentos disponíveis para GORD.

Factores de estilo de vida

Os doentes devem ser educados sobre os estímulos típicos para as DRGE, para que possam ser implementadas medidas de prevenção. Estudos demonstraram que as seguintes modificações no estilo de vida reduzirão a exposição ácida ao esôfago, embora o verdadeiro efeito dessas modificações seja desconhecido:14

• Alimentação da cabeça da cama
• Cessação do tabagismo
• Entrada de gordura diminuída
• Anular a recumbência durante três horas após a ingestão

E estimado que até 50% dos pacientes respondem a antiácidos simples e medidas gerais, incluindo redução de peso; evitar alimentos “desencadeantes” (alimentos picantes ou ricos em gordura); refeições pequenas e frequentes; redução no consumo de cafeína, álcool e nicotina; e dormir sobre uma almofada de cunha ou com a cabeça da cama elevada.15

Gestão farmacológica

• Antiácidos simples (por exemplo, Mylanta) ou alginatos (por exemplo, Gaviscon) podem ser suficientes para doentes com DRGE pouco frequentes.15 Estes agentes estão disponíveis sem prescrição médica e podem ser administrados por si.14
• A supressão dos ácidos é a base do tratamento da DRGE. Tanto os inibidores da bomba de prótons (PPIs) como os antagonistas do receptor H2 podem ser usados, mas estudos mostraram que os primeiros produzem respostas mais rápidas e cicatrização em uma porcentagem maior de pacientes.14 Um estudo recente mostrou que pantoprazol de baixa dose de PPI (por exemplo, Somac) uma vez por dia era superior à dose padrão de antagonista do receptor H2 ranitidina (por exemplo, Zantac) em termos de controle completo dos sintomas. Ambos os agentes são tolerados com segurança.3 Note que a cessação destes agentes frequentemente leva ao rápido retorno dos sintomas, portanto, a terapia de manutenção a longo prazo é frequentemente apropriada.14 A GORD leve pode ser tratada com uma formulação de pantoprazol (Somac Heartburn Relief) por até 14 dias consecutivos.
• Os agentes procinéticos podem melhorar o esvaziamento do esôfago e do estômago, mas tendem a ser usados apenas como terapia adjuvante para pacientes.5 Exemplos incluem metoclopramida, cisapride ou domperidona. Reações distônicas são um potencial efeito colateral sério destes medicamentos.10
• Agentes protetores mucosas como o sucralfate, que forma uma barreira protetora resistente a ácido, pepsina e bílis.5,15
• Helicobacter pylorieradication: O papel do pylori na GORD permanece controverso. Em alguns tipos de gastrite, o tratamento pode melhorar o refluxo; contudo, em casos de gastrite atrófica generalizada, uma condição que geralmente resulta em menor produção de ácido, a erradicação pode na verdade aumentar o refluxo. No entanto, devido aos riscos de ulceração péptica e carcinoma gástrico desta bactéria, a erradicação é normalmente recomendada.8,10

Questionário do Plano de Tratamento de Queimaduras por Queimadura

Passo por Passo

Parte A

1. Somac Heartburn Relief: Manual de Formação de Farmacêutico. Nycomed Pty Ltd. Agosto 2008.
2. Somac Heartburn Relief Tablets Consumer Medicine Information. Julho 2008.

Esta informação será coletada para fins educacionais, porém permanecerá anônima.

Surgery

Nissen fundoplication (preferencialmente laparoscopically) é o tipo mais popular de cirurgia anti-refluxo, envolvendo o envoltório do estômago superior ao redor do esôfago inferior, e a redução de uma hérnia de hiato deslizante quando presente.4,10 A fundoplicação aumenta a pressão do esfíncter esofágico mais baixa e pode ser particularmente apropriada em pacientes que necessitam de terapia com inibidores de bomba de prótons em doses elevadas e que têm uma pressão do esfíncter persistentemente inadequada em estudos de motilidade esofágica.4 Ainda existe controvérsia em relação à eficácia a longo prazo da intervenção cirúrgica em comparação com o tratamento médico crônico.14 Além disso, as estenoses pépticas podem requerer dilatação endoscópica.

Gestão do refluxo ácido em crianças

Na maioria dos lactentes com refluxo gastroesofágico, os sintomas desaparecerão completamente aos 12 meses de idade. Portanto, é importante que tratamentos médicos ou cirúrgicos só sejam oferecidos quando absolutamente necessários.2 O manejo conservador e a modificação do estilo de vida devem ser a base do tratamento. Os objectivos gerais do tratamento da GORD em crianças são semelhantes aos dos adultos: eliminar sintomas, promover a cura da mucosa esofágica, gerir ou prevenir complicações e manter a remissão vitalícia.7

As opções de tratamento para crianças incluem:

• Infantes com refluxo gastro-esofágico ligeiro podem responder bem ao simples engrossamento da sua alimentação. (Fórmulas espessadas estão comercialmente disponíveis).2 Volumes menores e menor osmolalidade das rações também diminuem o refluxo.7 Manter a criança em pé por 30 minutos após as rações ou deitada a criança propensa (mas com um risco aumentado de SIDS) também tem mostrado reduzir os níveis de refluxo.7,11 Além disso, a tranquilidade dos pais é um componente essencial do manejo. Isso evitará investigações desnecessárias e tratamentos medicamentosos múltiplos.
• Os agentes supressores de ácido podem ser apropriados em alguns bebês, e em particular naqueles com doença respiratória crônica ou incapacidade neurológica. Os agentes utilizados são semelhantes aos dos adultos, e incluem antiácidos simples, inibidores da bomba de prótons e antagonistas do receptor histamina-2. Os PPIs, particularmente omeprazol e lansoprazol, têm provado ser eficazes em bebés e crianças com esofagite. Entretanto, a supressão de ácido a longo prazo geralmente não é recomendada.6
• Crianças com doença de refluxo grave, vômitos persistentes e falha em prosperar podem requerer alimentação contínua através de uma sonda nasogástrica.
• Nissen fundoplication também pode ser usada em crianças, embora os riscos e complicações da cirurgia devam ser cuidadosamente considerados.11 A cirurgia é frequentemente retida até após 2-3 anos de idade.6

Ver o folheto informativo sobre refluxo

Mais informações

Para mais informações sobre refluxo ácido e azia e investigações, tratamentos e cuidados de apoio relacionados, Refluxo ácido e azia.

1. Ip S, Bonis P, Tatsioni A, et al. Eficácia comparativa das estratégias de manejo da doença do refluxo gastroesofágico . Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services. 12 de Dezembro de 2005 . Disponível online em: URL link
2. Robinson MJ, Robertson DM (eds). Practical Paediatrics (5ª edição). Parkville, VIC: Churchill Livingston; 2003.
3. Talley N, Moore M, Sprogis A, Katelaris P. Ensaio controlado aleatório de pantoprazol versus ranitidina para o tratamento da azia não investigada nos cuidados primários. Med J Aust.2002; 177(8): 423-7.
4. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine (15ª edição). Nova York: McGraw-Hill Publishing; 2001.
5. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment (45th edition). Nova Iorque: McGraw-Hill; 2006.
6. Cezard J. Managing gastro-oesophageal reflux disease in children. 2004; 69(Suppl 1): 3-8.
7. Chawla S, Divya S, Mahajan P, Kamat D. Distúrbio do refluxo gastro-esofágico: Uma revisão para os prestadores de cuidados primários. Clin Pediatr (Phila).2006; 45(1): 7-13.
8. Fox M. Doença do refluxo gastro-esofágico. Revisão clínica. BMJ. 2006; 332: 88-93.
9. Kumar P, Clark M. (eds). Clínica Médica (5ª edição). Edimburgo: WB Saunders Company; 2002.
10. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S. Oxford Handbook of Clinical Medicine (6ª edição). Oxford: Oxford University Press; 2004.
11. Reflux Infants Support Association Inc. (6ª edição). Fortitude Valley, QLD: RISA. Disponível em: URL link
12. Cotran RS, Kumar V, Collins T, Robbins SL. Robbins Pathologic Basis of Disease (6ª edição). Philadelphia: WB Saunders Company; 1999.
13. Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005; 100(10): 2324-37.
14. DeVault KR, Castell DO. Diretrizes atualizadas para o diagnóstico e tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. Am J Gastroenterol.2005; 100(1): 190-200.
15. Murtagh J. General Practice (3ª edição). Sydney: McGraw-Hill; 2003.

Sintomas desta doença:

• Flatulência (gás)
• Queimadura na Gravidez
• GORD: Gerindo os Sintomas
• Pain
• Queimadura no Verão

Fármacos/Produtos Utilizados no Tratamento desta Doença:

• Gaviscon (ácido algínico; hidróxido de alumínio; carbonato de cálcio; trissilicato de magnésio; alginato de sódio; Bicarbonato de sódio)
• GenRx Cimetidina (Cimetidina)
• Nexium (Esomeprazol trihidrato de magnésio)
• Pariet (Rabeprazol sódio)
• Pepcidina (Famotidina)
• Probitor (Omeprazol)
• Ranitidina (Terry White Chemists) (Cloridrato de Ranitidina)
• Alívio da Queimadura Cardíaca Somac (Pantoprazol)
• Injeção de Somac (Pantoprazol)
• Comprimidos de Somac (20mg ou 40mg por prescrição) (Pantoprazol)
• Tazac (Nizatidina)
• Zoton (Lansoprazol)