Patientes com síndrome antifosfolipídica (SAF) podem ser avaliados em um ambiente ambulatorial. A avaliação ambulatorial é necessária se o paciente apresentar um evento clínico significativo. Pacientes com SAF catastrófica (CAPS) requerem intensa observação e tratamento, freqüentemente em uma unidade de terapia intensiva.

Em geral, os regimes de tratamento para SAF devem ser individualizados de acordo com o estado clínico atual do paciente e história de eventos trombóticos. Indivíduos assintomáticos em que os resultados dos exames de sangue são positivos não requerem tratamento específico.

Terapia profilática

Eliminar outros fatores de risco, como contraceptivos orais, tabagismo, hipertensão ou hiperlipidemia. A profilaxia é necessária durante a cirurgia ou hospitalização, bem como o tratamento de qualquer doença auto-imune associada.

A aspirina de baixa dose é amplamente utilizada neste ambiente; no entanto, a eficácia da aspirina de baixa dose como prevenção primária da SAF permanece não comprovada. Clopidogrel tem sido relatado anecotalmente como útil em pessoas com SAF e pode ser útil em pacientes alérgicos à aspirina.

Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), considere a hidroxicloroquina, que pode ter propriedades antitrombóticas intrínsecas.

Considerar o uso de estatinas, especialmente em pacientes com hiperlipidemia.

Tratamento de trombose

Realizar anticoagulação completa com heparina intravenosa ou subcutânea seguida de terapia com warfarina. Com base nas evidências mais recentes, um alvo razoável para a razão normalizada internacional (RNI) é 2,0-3,0 para trombose venosa e 3,0 para trombose arterial. Pacientes com eventos trombóticos recorrentes podem requerer uma RNI de 3,0-4,0. Para casos graves ou refratários, pode ser usada uma combinação de warfarina e aspirina. O tratamento para eventos trombóticos significativos em pacientes com SAF é geralmente vitalício.

Anticoagulantes orais diretos (ou seja, inibidores diretos de trombina e inibidores de fator Xa como o rivaroxaban) têm sido usados em pacientes que são intolerantes à warfarina/alérgicos ou têm controle anticoagulante deficiente. No entanto, estudos destes agentes em pacientes com SAF revelaram-se largamente decepcionantes.

No ensaio Rivaroxaban para a Síndrome Antifosfolipídica (RAPS) – um ensaio controlado, aberto, fase II/III de não-inferioridade em 116 pacientes com SAF – a variação percentual do potencial endógeno de trombina aos 42 dias para rivaroxaban foi inferior à da varfarina. No entanto, como não ocorreram eventos tromboembólicos durante o seguimento de 210 dias em nenhum dos grupos, os investigadores concluíram que o rivaroxaban pode ser uma alternativa eficaz e segura em pacientes com SAF e tromboembolismo venoso prévio (TEV).

Um estudo de coorte em 176 pacientes com SAF seguido por uma mediana de 51 meses relatou um risco aumentado de eventos tromboembólicos recorrentes e TEV recorrente somente em pacientes que receberam anticoagulantes orais diretos em comparação com aqueles que receberam warfarin. Não foram encontradas diferenças entre rivaroxaban e apixaban ou entre TEV simples, duplo e triplo positivo.

O ensaio Rivaroxaban fase III na Síndrome Trombótica Antifosfolipídica (TRAPS), que foi realizado em doentes de alto risco com SAF triplo-positivo para anticoagulante lúpico, anti-cardiolipina e anti-β2-glicoproteína I do mesmo isótipo, foi terminado prematuramente após a inscrição de 120 doentes devido a uma taxa excessiva de eventos tromboembólicos arteriais em doentes com rivaroxaban: 12% (4 AVC isquêmicos e 3 infartos do miocárdio) versus 0% em pacientes com varfarina, após 569 dias de seguimento.

Em Maio de 2019, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) emitiu uma declaração de orientação recomendando contra o uso de anticoagulantes orais de acção directa (incluindo rivaroxaban, apixaban, edoxaban etexilato de dabigatran) para pacientes com história de trombose diagnosticada com SAF, em particular aqueles que são triplamente positivos. Isto representa um desafio para os clínicos, entretanto, porque as diretrizes atuais recomendam anticoagulantes orais diretos para o tratamento de TEV. Uma proporção dos doentes com um primeiro TEV não provocado terá anticorpos anti-fosfolípidos, e alguns deles terão TPA. Entretanto, quando um paciente apresenta TEV não provocado é impossível saber se o TEV está presente, já que o diagnóstico de TEV requer testes em duas ou mais ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo.

Rituximab pode ser considerado para trombose recorrente, apesar da anticoagulação adequada. Um estudo prospectivo não-randomizado mostrou que o rituximab é eficaz para manifestações aPL nãocritérias (ou seja, trombocitopenia e úlceras de pele).

Considerações obstétricas

Guia do American College of Obstetricians and Gynecologists (baseada principalmente em consenso e opinião de especialistas) recomendam que mulheres com SAF que tenham histórico de trombose em gestações anteriores recebam anticoagulação profilática durante a gravidez e por 6 semanas pós-parto. Para as mulheres com SAF que não têm histórico de trombose, as diretrizes sugerem que a vigilância clínica ou o uso profilático de heparina antepartum, juntamente com 6 semanas de anticoagulação pós-parto, podem ser justificados.

Profilaxia durante a gravidez é fornecida com heparina subcutânea (de preferência heparina de baixo peso molecular) e aspirina de baixa dose. A terapia é suspensa no momento do parto e é reiniciada após o parto, continuando por 6-12 semanas, ou a longo prazo em pacientes com histórico de trombose.

A Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) publicou recomendações para a saúde da mulher e o manejo do planejamento familiar, reprodução assistida, gravidez e menopausa em pacientes com LES e/ou APS. A EULAR também recomenda heparina profiláctica e aspirina de baixa dose durante a gravidez para pacientes com SPE.

Agarfarina está contra-indicada na gravidez. Mulheres amamentando podem usar heparina e warfarin.

Corticosteróides não foram comprovadamente eficazes para pessoas com SAF primário, e demonstraram aumentar a morbidade materna e as taxas de prematuridade fetal.

Felizmente, o tratamento atual não previne complicações em 20 a 30% das gravidezes com SAF. Estudos clínicos retrospectivos sugerem que o tratamento com hidroxicloroquina pode ajudar a prevenir complicações na gravidez em mulheres com LPA e SAF, e esta estratégia está atualmente sendo estudada em um estudo multicêntrico randomizado e controlado.

Veja também Síndrome Antifosfolipídica e Gravidez.

Síndrome Antifosfolipídica Catástrofa

As pacientes com CAPS são geralmente muito doentes, muitas vezes com LES ativo. A condição é muito rara para suportar ensaios clínicos, mas tem sido relatada uma melhoria da mortalidade com terapia tripla que consiste em anticoagulação, corticosteróides e troca de plasma e/ou imunoglobulina intravenosa. Além disso, deve ser dada atenção às doenças associadas (por exemplo, infecção, LES). A ciclofosfamida tem sido usada em casos associados ao LES, embora o seu uso no primeiro trimestre de gravidez aumente o risco de perda fetal. Em casos refratários ou recidivas, rituximab e eculizumabe têm sido usados.