Bacillus subtilis é uma bactéria de solo ubíqua no ambiente, gram-positiva, aeróbica, que forma esporos. Os efeitos benéficos dos esporos de B. subtilis no equilíbrio da microflora intestinal é a razão para o seu uso geral como preparação probiótica no tratamento ou prevenção de distúrbios intestinais. Os esporos de B. subtilis estão disponíveis na Itália como uma preparação farmacêutica para uso oral. Cada dose contém uma mistura de 109 esporos de quatro derivados distintos resistentes a antibióticos de ATCC 9799 (Enterogermina; distribuídos pela Sanofi Winthrop, Milão, Itália) (1, 4) por frasco. O potencial patogênico de B. subtilis é geralmente descrito como baixo ou ausente (2). Os dados sobre a importância geral das infecções devidas a B. subtilis são incompletos, já que é uma prática geral da maioria dos laboratórios microbiológicos descartar essas cepas ou relatá-las como contaminantes. Além disso, nas estatísticas de causa de morte da Organização Mundial da Saúde não existem dados sobre as infecções por B. subtilis, uma vez que, mesmo que comunicadas, seriam “invisíveis” a nível comparativo internacional devido à codificação utilizada para a classificação das causas de morte (2a). Na literatura, apenas alguns casos de infecções devidas a B. subtilis são relatados (3, 6-8, 10) e apenas um estudo retrospectivo descreve o isolamento de cepas resistentes a antibióticos de B. subtilis (6).

O sujeito do nosso relato é um homem de 73 anos de idade com leucemia linfocítica crônica (contagem de leucócitos, 46.000/mmc com 4% de formas segmentadas, 92% de linfócitos e 4% de monócitos) que foi internado no hospital por causa de febre alta (40°C), confusão mental e diarréia (durante o período de internação, o paciente não tinha linha central no local). O tratamento pré-hospitalização (mais de um mês) com esporos de B. subtilis (Enterogermina) (EG) foi interrompido no momento da admissão do paciente no hospital. Ao exame físico, o paciente apresentou hepatoesplenomegalia e múltiplos espessamentos pulmonares eram visíveis na radiografia do tórax. Ele apresentava lenta mentação e fala, mas sem déficits neurológicos focais. As hemoculturas realizadas em triplicata (no dia 1) foram positivas para B. subtilis. O tratamento com imipenem (dias 1 a 16) aparentemente resolveu o episódio infeccioso, embora a febre leve tenha persistido, possivelmente devido ao distúrbio linfoproliferativo. Após 2 semanas de internação, o paciente apresentou novamente febre alta e confusão mental. As hemoculturas foram repetidas (dias 16 e 19), e B. subtilis estava presente em ambas as culturas. A antibioticoterapia combinada (ceftazidima, amikacina e vancomicina, às quais ambas as cepas eram susceptíveis) foi iniciada, juntamente com as imunoglobulinas administradas por via intravenosa, e a febre diminuiu rapidamente. Entretanto, o paciente mostrou deterioração progressiva de seu estado mental, ainda sem sinais neurológicos focais. Nesta fase, células linfóides foram detectadas no líquido cefalorraquidiano (o líquido cefalorraquidiano não foi cultivado), e o paciente morreu em poucos dias (dia 25), provavelmente devido ao envolvimento do sistema nervoso central.

As cepas de B. subtilis isoladas durante os episódios de febre nos dias 1 e 19 mostraram resistência à penicilina, eritromicina, rifampicina e novobiocina. O isolado da hemocultura no 16º dia foi diferente, sendo susceptível à rifampicina e à novobiocina e resistente ao cloranfenicol. Devido ao padrão incomum de resistência aos agentes antimicrobianos (5), os três isolados foram comparados às cepas de B. subtilis isoladas do EG. As cepas isoladas nos dias 1 e 19 apresentaram um perfil de resistência a antibióticos idêntico ao do isolado de EG resistente à rifampicina e à novobiocina (EG-RN), enquanto a cepa isolada no dia 16 apresentou um perfil de resistência idêntico ao da cepa EG resistente ao cloranfenicol (EG-CM). A tipagem da estirpe por antibiograma foi confirmada por duas outras linhas de evidência. Os perfis bioquímicos (API 50CH e API 20E; bioMérieux) distinguiram o isolado clínico resistente à rifampicina e à novobiocina e a estirpe EG-RN (gelatinase negativa) do isolado clínico resistente ao cloranfenicol e a estirpe EG-CM (gelatinase positiva). A técnica de DNA polimórfico aleatoriamente amplificada (9) confirmou claramente a diferença clonal, evidenciando padrões distintos de amplificação de DNA para as cepas resistentes ao cloranfenicol e para as cepas resistentes à rifampicina e novobiocina (Fig. 1).