Abstract

Estafilococo aureus resistente à meticilina (MRSA) está sendo cada vez mais descrito como uma causa de sinusite aguda. Apresentamos um paciente com sinusite aguda de MRSA complicada pela rápida extensão intracraniana, sensibilidade marginal à vancomicina (MIC = 2 mg/L), drenagem retardada do abscesso intracraniano, e subsequente desenvolvimento de resistência à rifampicina. Dado o risco relativamente alto de extensão intracraniana de sinusite bacteriana aguda grave e alta mortalidade associada a infecções invasivas por MRSA, sugerimos a drenagem cirúrgica precoce dos abscessos intracranianos nessas circunstâncias. Acreditamos que isso seja importante dada a limitada penetração intracraniana das opções de tratamento atualmente disponíveis para MRSA, especialmente aquelas com uma concentração inibitória mínima de vancomicina (MIC) de ≥2 mg/L.

1. Introdução

Nosso paciente, um homem de 12 anos de idade previamente saudável, apresentava sinusite aguda de MRSA e rápida extensão intracraniana. O caso clínico foi complicado por uma susceptibilidade marginal à vancomicina ( mg/L), drenagem retardada do abscesso intracraniano e desenvolvimento de resistência à rifampicina. Este caso é ilustrativo de MRSA associado à comunidade como uma causa potencial de sinusite aguda que leva à extensão intracraniana, os desafios do tratamento antibiótico do abscesso intracraniano de MRSA e os perigos da drenagem retardada do abscesso intracraniano de MRSA.

2. Apresentação do Caso

Um homem de 12 anos de idade previamente saudável, com história de enxaquecas intermitentes, foi admitido com início agudo de alteração do estado mental e inchaço facial. O paciente apresentava sintomas de dor de cabeça, “perturbação do estômago”, fadiga crescente e febre tátil por dois dias antes da admissão. No dia da admissão foi considerado minimamente responsivo com inchaço significativo no aspecto esquerdo da face, corrimento amarelado do olho esquerdo e protuberância da testa. Uma tomografia de cabeça sem contraste feita em uma unidade de saúde externa demonstrou celulite orbital bilateral, pansinusite e possível trombose do seio venoso, levando à transferência para um hospital pediátrico.

Na admissão, o hemograma revelou um hemograma completo de 8400 células/μL com um diferencial manual de 8% de bandas, 3% de metamielócitos, 74% de neutrófilos e 9% de linfócitos, hemoglobina (gm/dL)/hematócrito (%) de 8,2/24,3, e contagem de plaquetas de /μL. Além disso, um painel de coagulação revelou um tempo prolongado de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) de 19 segundos e 42,3 segundos, respectivamente, bem como níveis elevados de D-dímeros de 11,11 mg/L sugestivos de coagulação intravascular disseminada neste paciente. A RM do cérebro mostrou uma coleta de líquido peridural de linha média superior, medindo 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversal × 1,0 cm craniocaudal, seguindo o aspecto dorsal do seio sagital superior (Figuras 1(a) e 1(b)). A coleta de líquidos demonstrou uma parede de realce fino, e o realce dural difuso e liso foi observado bilateralmente. Além disso, um pequeno foco de ar intracraniano estava presente posteriormente e superior aos seios frontais opacificados. Pansinusite com celulite orbital bilateral também foi relatada. Uma RMRV da cabeça notou leve estreitamento do seio sagital anterior pelo abscesso epidural adjacente, mas nenhuma oclusão do seio e nenhuma evidência de trombose. Foi entubado e sedado devido a uma forte depressão mentais. O exame físico foi notável para uma temperatura de 39,0°C com edema facial difuso, pálpebras protuberantes, descarga amarela de ambos os nódulos e uma massa mole ligeiramente protuberante na linha média inferior da testa consistente com o tumor inchado de Pott. Os antibióticos foram iniciados com cefotaxima, vancomicina e metronidazol.

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(b)

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A consulta neurocirúrgica foi solicitada para drenagem cirúrgica do abscesso intracraniano, mas a intervenção cirúrgica foi recusada citando que a coleta era peridural e não contribuía para um efeito de massa. Os consultores neurocirúrgicos questionaram se a coleta era um abscesso, apesar da história, sintomatologia e imagem do paciente sugerindo fortemente que se tratava de um caso de sinusite bacteriana aguda com rápida extensão intracrania, orbitária e subcutânea.

A cultura de sangue perifériconitial foi positiva às 14 horas de incubação e identificada como MRSA. Foi levantada uma preocupação significativa sobre o MRSA ter uma MIC de 2 mg/L, que é o limite superior de sensibilidade, dados os desafios da penetração da vancomicina em um abcesso intracraniano. Como o abscesso epidural de MRSA não foi drenado inicialmente, foi adicionada rifampicina. Foram necessários 4 dias para atingir uma meta de 17 μg/mL de vancomicina.

O paciente permaneceu febril, clinicamente instável, e intubado durante os três primeiros dias de internação. A repetição da RM no terceiro dia de internação foi interpretada pelo radiologista como um leve aumento no tamanho do abscesso epidural na linha média superior, mas a intervenção cirúrgica foi novamente adiada pelos consultores neurocirúrgicos. O estado clínico do paciente não melhorou com antibióticos e a RM da cabeça no sexto dia de internação mostrou um aumento do tamanho do hematoma peridural com um novo abscesso ao longo da mesa externa do osso frontal esquerdo e uma pequena coleta de líquido subdural ao longo do lobo frontal anterior esquerdo. Foi então realizado um procedimento de craniotomia com drenagem do abscesso, recuperando o líquido purulento, cujas culturas de MRSA cresceram, demonstrando a persistência do organismo no abscesso intracraniano. No dia do hospital, dez cirurgiões otorrinolaringologistas realizaram antrostomias maxilares bilaterais, etmoidectomias bilaterais, drenagem do seio frontal bilateral e drenagem do abscesso subperiosteal orbital esquerdo. O MRSA recuperado do seio frontal demonstrou nova resistência à rifampicina, que foi então descontinuada. No dia 13 do hospital, foi realizada uma toracotomia do lado direito para drenagem de um empiema, que fez crescer o MRSA. Após quatro semanas de internação, o paciente recebeu alta hospitalar com antibióticos e, posteriormente, teve uma recuperação completa. Embora não tenha sido realizada uma avaliação formal do sistema imunológico do paciente, ele tinha uma fração globulina normal de 3 gm/dL, sugerindo que uma deficiência importante na produção de anticorpos era improvável.

3. Discussão

MrSA associado à comunidade tem sido a causa predominante de infecções de pele e partes moles na América do Norte na última década. O Staphylococcus aureus tem sido apreciado há muito tempo como agente causador de sinusite bacteriana crônica, mas o MRSA como causa de sinusite maxilar aguda e sinusite esfenóide tem sido apreciado apenas recentemente. Para nosso conhecimento, este é o primeiro relato de uma criança imunocompetente com sinusite aguda de MRSA complicada pela rápida extensão intracraniana. É razoável esperar que este cenário ocorra com maior freqüência no futuro, uma vez que o risco relatado de extensão intracraniana em pacientes hospitalizados com diagnóstico de sinusite varia de 3,7 a 11% . O reconhecimento da possibilidade de sinusite aguda de MRSA levando à infecção intracraniana é vital devido ao alto risco de morbidade e mortalidade associado a complicações intracranianas de sinusite aguda de 5-10% ou infecções invasivas por MRSA de 17-32% . Dado que o tratamento antibiótico da sinusite aguda com extensão intracraniana é pouco provável de ser inicialmente dirigido contra MRSA, o risco de mortalidade pode ser ainda maior para a sinusite de MRSA com extensão intracraniana. Este cenário também enfatiza a importância de se obter um diagnóstico microbiológico ou de se retardar o tratamento antibiótico adequado.

Este caso ilustra adicionalmente a importância da drenagem oportuna de um abcesso intracraniano de MRSA. Tem-se observado que os abscessos subperiostal de MRSA nas infecções orbitárias estão aumentando na incidência e estão associados a um curso da doença mais agressivo do que para outros organismos, levando a recomendações de cobertura antibiótica empírica com um limiar muito baixo para intervenção cirúrgica. É razoável que recomendações semelhantes para o tratamento cirúrgico oportuno sejam aplicadas no contexto da sinusite de MRSA com extensões intracranianas, dada a penetração limitada do SNC para vancomicina de 7-14% da concentração sérica . A penetração limitada da vancomicina em abcessos compromete adicionalmente a eficácia antimicrobiana. Esses desafios são especialmente assustadores diante de MRSA com uma CIV marginal de vancomicina de 2 mg/L, que tem sido frequentemente associada à insuficiência antibiótica em diversos cenários clínicos . Para nosso paciente, seis dias de terapia com vancomicina não esterilizaram nem impediram a extensão do abcesso, enfatizando a importância do desbridamento cirúrgico oportuno. Gallagher et al. concluíram que o tratamento ideal das complicações intracranianas supurativas da sinusite é o desbridamento dos seios paranasais em combinação com a drenagem neurocirúrgica do foco intracraniano e antibióticos intravenosos .

Intervenção cirúrgica retardada também tem sido associada ao aumento dos valores de MIC para vancomicina levando ao desenvolvimento de resistência (VISA) e heteroresistência (hVISA) . Embora o aumento da MIC de vancomicina não tenha ocorrido para esse paciente, seu MRSA desenvolveu resistência à rifampicina enquanto estava sobre vancomicina e rifampicina. Isso provavelmente representou atividade antimicrobiana inadequada de vancomicina em coleções de fluido purulento consistente com o desbridamento cirúrgico retardado e a CIV marginal de vancomicina para esse MRSA.