Táquicardia supraventricular, Diagnóstico e Tratamento Inicial
Quando a taquicardia supraventricular (TSV) causa sintomas, requer atenção médica imediata. Embora muitos médicos acreditem que o tipo preciso de TVS deve ser identificado antes de se fazer o tratamento, isto não é verdade: muitas vezes o tratamento pode ser iniciado de forma segura e eficaz sem o conhecimento exato da TVS, adequando-o às características da resposta ventricular conforme visto no eletrocardiograma (ECG) e na história.
Definindo Características da Resposta Ventricular em Taquicardia Supraventricular
- Tempo de início de taquicardia (súbita, ou gradual)
- Tempo de início de taquicardia
- Tempo de início de taquicardia (súbita, ou gradual)
- Tempo de início de taquicardia Irregular
Estas características variam entre os 7 tipos de taquicardia supraventricular (SVT), e contracções atriais prematuras (não tecnicamente uma SVT, mas incluída como um “mascarador comum de SVT”):
| SVT | Onset | Reg? | Taxa | P-Relação QRS | Após Adenosina | Causas |
| Alguns Sinus Tap | Baixo | Reg | 220 menos idade | P antes de QRS | Relaxamento transitório | Hipovolemia, septicemia, dor, EP, IM, ansiedade, exercício, hipertiroidismo, CHF |
| Fibrilação atrial | Sudden (ou crónica) |
Irreg | 100-220 | Fibrilação “squiggle”, sem ondas P | Ritmo ventricular diminui transitoriamente | Doença cardíaca ou pulmonar, hipertireoidismo, cirurgia, PE, sepse |
| Vibração atrial | Sudden | Reg* | 150 | Ondas de flutter usuárias. 2:1 | Ventricular diminui transitoriamente | Doença do ouvido |
| Conchego atrial multifocal | Baixo | Irreg | 100-150 | Ps mudam de aparência antes do QRS | Sem resposta | Doença pulmonar (usualmente. COPD), teofilina |
| AVNRT***2824> | Sudden | Reg | 150-250 | Sem ps; ou, pequeno P (R’) após QRS | Tachycardia stops | Nenhum conhecido |
| AVRT‡ incl. WPW | Sudden | Reg | 150-250 | P após QRS estreito; quando QRS largo ou a-fib+WPW, sem Ps | Tachycardia pára | Usualmente desconhecido; Anomalia de Ebstein raramente |
| Contracções prematuras atriais | Slow | Irreg | 100-150 | P antes do QRS | Sem resposta | Estimulantes, incl. cafeína |
| Atrial tach | Sudden | Reg | 150-250 | P antes do QRS , frequentemente em estouros | Tachycardia pára em ~70% | Coração e doença pulmonar |
* O flutter atrial pode ser irregular se a condução AV variável estiver presente.
** AVNRT = Taquicardia reentrante do nó atrioventricular.
‡ AVRT = Taquicardia recíproca atrioventricular; WPW = Síndrome de Wolff-Parkinson White.
Como avaliar a taquicardia supraventricular (SVT)
Se um paciente não tem pulso, não lhe chame taquicardia supraventricular (SVT): é uma parada cardíaca com atividade elétrica sem pulso (AESP). Inicie a RCP e administre de acordo com os algoritmos da AESP ACLS. Para pacientes mais estáveis, avalie a TSV em etapas da seguinte forma.
Primeiro, não olhe para as ondas P: olhe para a resposta ventricular ao que quer que esteja acontecendo nos átrios. Depois pergunte:
- O complexo QRS é largo ou estreito?
- O QRS é regular ou irregular? (Regular é < 10% de variação batimento a batimento, normalmente <5% nas taquicardias regulares).
- O início foi súbito, ou lento (por histórico, e monitorização cardíaca no momento do início, se houver)?
Então procure por ondas P, tendo em mente estes princípios e armadilhas:
- Ondas P seguem o QRS na AVRT e AVRT; em todas as outras SVTs, elas precedem o QRS, se os Ps estiverem presentes.
- Em SVTs com taxas ventriculares rápidas, as ondas P são frequentemente obscurecidas pelas ondas T, mas podem ser vistas como uma “corcunda” no T.
- Uma frequência cardíaca de 150 deve fazer suspeitar que o tremor atrial está presente.
Narrow QRS Complex SVT. Quando a taquicardia tem um complexo QRS estreito, é muito mais fácil de diagnosticar como taquicardia supraventricular. Identificar o tipo de SVT usando o diagnóstico diferencial no Colégio Americano de Cardiologia (ACC) algoritmo de SVT complexo QRS estreito.
Tachycardia Complexo QRS lateral. A origem das taquicardias QRS amplas pode ser atrial (se um bloqueio de ramo ou via acessória estiver presente) ou ventricular (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular), por isso são mais complicadas, e muitas vezes mais perigosas. Usar o algoritmo da American Heart Association (AHA) para o diagnóstico diferencial das taquicardias do QRS Amplo (e chamar um cardiologista).
Como Administrar Taquicardia Supraventricular
O algoritmo de administração da AHA para taquicardia proporciona uma boa visão geral. A cardioversão eléctrica é aconselhada para todas as taquicardias instáveis com pulso (ou seja, com hipotensão, alteração do estado mental, edema pulmonar, angústia profunda, etc.). O autor do NEJM Mark Link argumenta que a adenosina pode ser experimentada primeiro, uma vez que pode converter alguns pacientes instáveis em estáveis. A adenosina não deve ser administrada a pessoas com “doença broncoespasmológica pulmonar” – principalmente, asma com histórico de broncoespasmo significativo. O Dr. Link também aconselha contra bloqueadores dos canais de cálcio para uso na primeira linha no diagnóstico/tratamento da SVT, devido à sua propensão para uma pressão arterial agudamente mais baixa.
alguns especialistas aconselham manobras vagais seguidas de adenosina 6 mg se necessário para uma SVT estável, de compressão estreita, e também para taquicardias de compressão larga que são definitivamente regulares. As taquicardias complexas complexas estáveis e irregulares são geralmente síndrome de Wolff-Parkinson-White ou fibrilação atrial com condução aberrante, e a adenosina não deve ser administrada, podendo induzir fibrilação ventricular nestes pacientes. Diltiazem e verapamil não devem ser usados aqui, pois podem causar hipotensão grave e perigosa. Antiarrítmicos como procainamida, ibutilida, lidocaína, amiodarona e sotalol são agentes mais seguros e úteis para taquicardias irregulares estáveis do complexo QRS largo.
Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, a taquicardia é a causa, ou um efeito? A fibrilação atrial, por exemplo, pode frequentemente ocorrer durante o estresse do choque séptico ou isquemia coronária; se a taquicardia também está contribuindo para a hipotensão (tornando assim a TVS “instável” e exigindo cardioversão) pode muitas vezes ser impossível de resolver com confiança. Em pacientes com fibrilação atrial com taxas inferiores a 150 por minuto, os especialistas dizem que a arritmia raramente contribui para qualquer instabilidade hemodinâmica.
Sources:
Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnóstico e gestão da taquicardia supraventricular. BMJ 2012;345:e7769
Mark Link, MD. Avaliação e Tratamento Inicial da Taquicardia Supraventricular. NEJM 2012; 367:1438-1448.