Definição/Descrição

O teste da artéria vertebral (IVA) é usado em fisioterapia para testar o fluxo sanguíneo da artéria vertebral para o cérebro, procurando sintomas de insuficiência e doença da artéria vertebral.

A manobra do teste causa uma redução da luz na terceira divisão da artéria vertebral, resultando na diminuição do fluxo sanguíneo da VA intracraniana do lado contralateral. Causa uma isquemia devido à perda de sangue nos pons e na medula oblonga do cérebro. Isto resulta em tonturas, náuseas, síncope, disartria, disfagia e distúrbios da audição ou visão, paresia ou paralisia de pacientes com Insuficiência Vertebrobasilar (VBI).

Anatomia clinicamente relevante

A artéria vertebral é uma artéria importante no pescoço. Ela ramifica-se da artéria subclávia, onde surge da porção póstero-superior da artéria subclávia. Ela ascende pensando nos foramina dos processos transversais da sexta vértebra cervical. Depois, serpenteia por trás do processo articular superior do atlas. Entra no crânio através do forame magno onde se une com a artéria vertebral oposta para formar a artéria basilar (na borda inferior das pons).

A artéria vertebral pode ser dividida em quatro divisões: A primeira divisão é póstero-crânio entre o longus colli e o m. scalenus anterior. A primeira divisão também é chamada de “divisão pré-foraminal”. A segunda divisão percorre o crânio através dos foramina nos processos transversais cervicais das vértebras cervicais C2. A segunda divisão também é chamada “divisão foraminal”. A terceira divisão é definida como a parte que se eleva a partir de C2. Ela se eleva a partir deste último forame no lado medial do reto capite lateral, e curva atrás do processo articular superior do atlas. Em seguida, encontra-se na ranhura da superfície superior do arco posterior do atlas e entra no canal vertebral passando por baixo da membrana atlanto-occipital posterior. A quarta parte perfura a dura-máter e inclina-se medial para a frente da medula oblonga.

Propósito

O teste da artéria vertebral é usado para testar o fluxo sanguíneo da artéria vertebral, procurando sintomas de insuficiência da artéria vertebral.

A redução do fluxo sanguíneo pode resultar em um ataque isquêmico transitório (AIT), um sinal crítico de acidente vascular cerebral iminente. Pode significar que, se a doença não for diagnosticada rapidamente, há o risco de perder a oportunidade de prevenir incapacidade permanente ou mesmo a morte, ou se a coluna cervical for colocada numa posição comprometedora, há o risco de causar incapacidade permanente ou mesmo a morte.

De acordo com Johnston et al, o risco de AVC de 90 dias após um ataque isquémico transitório foi estimado em aproximadamente 10%. 50% destes acidentes vasculares cerebrais ocorrem nos primeiros dois dias após um AIT. Portanto, é importante enviar uma pessoa com um resultado positivo no teste para o hospital, onde ela pode ser examinada posteriormente. A AIT é muitas vezes mal diagnosticada como enxaqueca, convulsões, neuropatia periférica ou ansiedade.

Técnica

Atividade da coluna cervical é geralmente realizada antes da avaliação passiva.

• Colocar o paciente em supino e realizar uma extensão passiva e flexão lateral da cabeça e pescoço.
• Realizar uma rotação passiva do pescoço para o mesmo lado e manter por aproximadamente 30 segundos.
• Repetir o teste com o movimento da cabeça para o lado oposto.
• O teste é considerado positivo se houver queda dos braços, perda de equilíbrio, ou pronação das mãos; um resultado positivo indica diminuição do fornecimento de sangue ao cérebro.

Modificação:

• Rodar a cabeça no lado oposto ao testado no máximo e manter a posição durante 10 segundos
• Voltar ao ponto morto durante 10 segundos
• Estender a cabeça durante 10 segundos
• Voltar ao ponto morto durante 10 segundos
• Estender e rodar a cabeça (contra o lado oposto ao testado) no máximo durante 10 segundos
• Os sintomas positivos incluem (Os 5 D’s) tonturas, diplopia, disartria, disfagia, ataques de queda, náuseas e vómitos, alterações sensoriais, nistagmo, etc.

Below é um teste alternativo de artéria vertebral, que pode ser usado em certos ambientes. Por exemplo, na avaliação de um indivíduo com suspeita de VPPB.

Evidência

O teste é comumente usado nos últimos 30 anos. A redução da luz tem sido relatada por muitos autores, mas muitos destes estudos não são suficientes devido à falta de boas amostras de pessoas saudáveis e de pacientes VBI em uma ampla faixa etária. Um estudo sobre testes de artérias vertebrais e diagnóstico diferencial em pacientes tontos também concluiu que o IVA não tem sido consistentemente validado como um teste clínico para VBI.

Existem também muitas inconsistências na literatura atual. A revisão de Mitchell et al. constataram que, dos vinte estudos que revisou, quatro mediram o fluxo sanguíneo na parte transversal da VBI (primeira divisão), onze na segunda divisão, nenhum na terceira divisão e cinco na quarta divisão. Em 7 dos 20 estudos, não foi encontrada nenhuma perda do fluxo sanguíneo no VAI. Devido à inconsistência na literatura, haverá resultados falsos positivos/negativos do fluxo sanguíneo na rotação da coluna cervical. Assim, os achados controversos na literatura atual não podem ser usados para orientar a prática baseada em evidências, exceto para apoiar a necessidade de cautela e autoridade educadas na triagem e tratamento dos pacientes antes do tratamento.

Côté et al dizem que o valor preditivo positivo deste teste (a proporção de indivíduos com teste positivo que são diagnosticados corretamente) é 0%, e o valor preditivo negativo deste teste variou de 63%-97%. O teste não foi considerado válido o suficiente para detectar uma redução do fluxo sanguíneo no VA. Portanto, o valor deste teste é questionável.

Clinical Importance

Physiotherapists deve estar ciente dos seguintes pontos em relação ao uso de testes provocativos para VBI:

1. Os testes em si são provocantes e, portanto, têm algum risco inerente. No entanto, se selecionados adequadamente e realizados com cuidado (inclusive apenas até o ponto inicial de provocação dos sintomas), qualquer risco potencial para o paciente será minimizado. A provocação de sintomas ou sinais durante os testes deve alertar o fisioterapeuta para a necessidade de cuidados particulares na seleção dos procedimentos de exame e tratamento.
2. Os testes recomendados são os procedimentos mais válidos para determinar a presença de VBI e a adequação da circulação colateral identificada na literatura até o momento. Embora os testes tenham mostrado resultados mistos em relação às alterações no fluxo sanguíneo arterial vertebro-basilar em estudos experimentais, parece que a rotação final é a posição cervical mais sensível. Pesquisas recentes também identificaram alterações no fluxo sanguíneo na posição de manipulação simulada.
3. Não existe um método clínico simples para testar o estado intrínseco da artéria vertebral e os fisioterapeutas devem estar cientes disso ao examinar ou tratar a coluna cervical. Os testes recomendados não irão identificar todos os pacientes em risco de sofrer um evento adverso após manipulação ou mobilização cervical.
4. É recomendado o IVA para avaliar a tolerância posicional cervical. Se o teste for positivo, o paciente deve ser encaminhado para outros testes de diagnóstico para excluir a VBI.

Se um paciente for positivo no Teste de Artéria Vertebral, pode ter Insuficiência Vertebrobasilar (VBI), mas se o teste for negativo, NÃO se pode excluir a Insuficiência Vertebrobasilar.

Recursos

• Quadro Internacional de Exame da Região Cervical para o potencial de Disfunção Arterial Cervical antes da Intervenção em Terapia Manual Ortopédica
• Orientações clínicas para avaliar a insuficiência vertebro-basilar no tratamento dos distúrbios da coluna cervical.

Apresentações

Melhor Evidência Actual: VBI e Manipulação Cervical Esta apresentação, criada por Kahn Nirschi como parte da OMPT Fellowship, discute as melhores evidências atuais para insuficiência vertebral cervical e manipulação cervical. Ver a apresentação

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Jeanette Mitchell; Doppler insonation of vertebral artery blood flow changes associated with cervical spine rotation: Implicações para terapeutas manuais; Teoria e Prática da Fisioterapia; 2007; 23(6):303-313
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 R. Grant; Vertebral Artery Testing – o protocolo da Associação Australiana após 6 anos; Manual Therapy; 1996; 1; 149-153
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 Jeanette A. Mitchell; Alterações no fluxo da artéria vertebral após rotação normal da coluna cervical; Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics; 347-351, 2002
4. 4.0 4.1 Jeanette A. Mitchell; A rotação da coluna cervical, como utilizada no teste padrão de insuficiência vertebro-basilar, está associada a uma alteração mensurável do fluxo sanguíneo intracraniano da artéria vertebral?; Manual Therapy; 2004; 9 ; 220-227
5. 5.0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/148
6. 6,0 6,1 6,2 http://home.comcast.net/~wnor/lesson5.htm
7. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al.; Proposta de ataque isquémico transitório para uma nova definição; N Engl J Med. 2002;347:1713–6.
8. 8.0 8.1 Hiroaki Naritomi, MD; Fumihiko Sakai, MD; John Stirling Meyer, MD; fckLRPathogenesis of Transient Ischemic Attacks Within the Vertebrobasilar Arterial System; Arch Neurol. 1979;36(3):121-128.
9. Johnston CS, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Prognóstico a curto prazo após diagnóstico de emergência do departamento de TIA. JAMA. 2000;284:2901–6.
10. 10.0 10.1 Magee DJ. Avaliação física ortopédica. Elsevier Health Sciences; 2013
11. 11.0 11.1 Alshahrani A, Johnson EG, Cordett TK. Teste da artéria vertebral e diagnóstico diferencial em pacientes com tonturas. Reabilitação Física. 2014 Jun 5;1(1).
12. Cote P, Kreitz BG, Cassidy JD, Thiel H. A validade do teste de extensão-rotação como procedimento de rastreio clínico antes da manipulação do pescoço: uma análise secundária. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1996;19(3):159-64.
13. Rivett D, Shirley D, Magarey M, Refshauge K. Clinical guidelines for assessing vertebrobasilar insufficiency in the management of cervical spine disorders. Associação australiana de fisioterapia. 2006.