Partilha

Por Emily Littlejohn, DO, MPH

Uma mulher de 25 anos com lúpus eritematoso sistémico (LES) manifestando-se com nefrite lupus classe IV, A lupus cerebritis, síndrome antifosfolipídica, anemia hemolítica, úlceras orais, alopecia e artrite foi recentemente avaliada em nossa clínica para acompanhamento. A terapia atual incluiu prednisona, hidroxicloroquina e infusões intravenosas de rituximab, com a última dose dada dois meses antes desta visita. Ela apresentou após uma complexa hospitalização durante a qual foi diagnosticada síndrome hemolítica uremica atípica e recebeu terapia de eculizoma.

Na nossa visita a paciente endossada sentindo-se resfriada, com mialgia e transtorno gastrointestinal. Seus sinais vitais revelaram que ela estava taquicárdica a 130 batimentos por minuto com uma temperatura de 38,6°C (101,5°F). Ela foi prontamente internada no hospital onde os exames de sangue revelaram uma elevada taxa de sedimentação (ESR) e proteína C reativa (CRP), e leucopenia com hemoglobina estável e plaquetas.

Infecção ou erupção cutânea? Usando a razão ESR:CRP

Doenças reumatológicas e seus tratamentos frequentemente colocam os pacientes em maior risco de infecções. Isto deixa-nos muito atentos e em constante investigação dos sinais e sintomas infecciosos. Aqui reside um dos dilemas mais comuns enfrentados pelos reumatologistas: distinguir a causa das febres em pacientes com doenças reumáticas. Isto é particularmente verdadeiro no lúpus, onde as febres podem ser uma manifestação comum de uma erupção de lúpus.

Prova que pode fornecer aos médicos ferramentas para elucidar a causa das febres em pacientes com lúpus está em curso. As medidas de actividade do LES – tais como anticorpos anti-corpos de ADN de cadeia dupla, complementos e o hemograma completo – podem ser úteis, embora estas medidas nem sempre acompanhem ou mudem com a actividade do lúpus e, certamente, possam ser anormais no cenário da infecção. A PCR e o ESR, ambos marcadores não específicos de inflamação sistémica, são biomarcadores potencialmente úteis neste cenário clínico frequentemente encontrado.

Interessantemente, onde as elevações do ESR estão fortemente associadas a exacerbações da doença no LES, os níveis de PCR não tendem a correlacionar-se com marcadores de actividade da doença, tais como anticorpos de ADN de cadeias duplas e níveis de complemento. A resposta de PCR embotada em doentes com LES pode dever-se aos efeitos do interferão-a, uma molécula altamente expressa em doentes com lúpus, ao inibir a actividade promotora de PCR e a secreção de PCR em hepatócitos.

Desde que o ESR aumenta tanto com a actividade lupus como com a infecção, só por si é demasiado inespecífico para distinguir entre a erupção lupus e a infecção. Valores de PCR de >6,0 mg/dl em doentes com LES têm sido associados a processos infecciosos e têm sido observados níveis mais elevados de PCR na infecção por LES em comparação com a erupção de LES sem infecção. Quando a PCR é elevada durante uma crise, as crises de serosite (pleurite, pericardite, pneumonite) e crises envolvendo nefrite ou miosite apresentam uma PCR significativamente mais elevada do que outros tipos de crises de LES.

Em um artigo recentemente publicado em Lúpus, uma revisão do prontuário médico de internações de pacientes com LES foi realizada para avaliar a utilidade da razão ESR:CRP em distinguir a infecção da erupção cutânea em pacientes com lúpus que apresentavam febre.

As internações elegíveis para este estudo foram aquelas em que os pacientes apresentaram uma temperatura de >37,9°C (100,3°F) ou com febres subjetivas como queixa principal na admissão. Foram coletados dados clínicos e laboratoriais na admissão, incluindo os sintomas dos pacientes, os exames infecciosos (raios X, hemoculturas, urina), exames básicos (incluindo hemograma completo), ESR e CRP.

Nós descobrimos que os níveis de ESR eram semelhantes em pacientes com crises e infecções. Os níveis de PCR foram significativamente mais elevados nas infecções em comparação com as crises (Tabela). A razão ESR:CRP foi positivamente associada à erupção, onde cada aumento unitário na razão ESR:CRP foi associado a um aumento de 13% na probabilidade da etiologia da febre ser atribuída à erupção do LES versus infecção. A proporção de crises vs infecções variou de acordo com a razão ESR:CRP (Tabela e Figura), com infecções predominantes para razões de ≤2, e crises predominantes para razões de ≥15 (P = 0.000).

Tabela. Marcadores de inflamação não específicos, correspondentes a episódios de flare vs infecção.

Figure. Frequência relativa das crises vs infecções de acordo com a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR):Relação proteína C reativa (CRP) (categorizada como ≤2, 2-15 ou ≥15). Houve uma diferença significativa na distribuição das crises vs infecções de acordo com a razão ESR:CRP (P = 0.000).

Como a relação ESR:CRP orientou o tratamento

O nosso paciente foi prontamente internado no hospital onde os exames de sangue revelaram uma ESR elevada de 27 mm/hr (variação normal 0-20 mm/hr) e uma CRP de 2,3 mg/dL (normal <0,9 mg/dL), com uma relação ESR:CRP de 11,7. Os complementos foram normais, e os anticorpos de DNA anti-corpos de cadeia dupla também foram normais. Seu hemograma completo mostrou leucopenia, com linfopenia e neutropenia. As hemoculturas cresceram Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina, e nossa paciente recebeu um antibiótico IV completo, que resolveu suas febres e normalizou suas citopênias.

Em resumo, nossa paciente era uma com lúpus de difícil controle, multi-organismos envolvidos; recebendo imunossupressão contínua; apresentando uma temperatura de 38,6°C (101,5°F). O exame de sangue na admissão foi difícil de interpretar e havia uma alta suspeita de infecção e de LES. A razão ESR:CRP foi uma ferramenta útil para ajudar a orientar a perspicácia clínica e retardar o uso de glucocorticoides de alta dose ou outros medicamentos imunossupressores do LES.

Esta situação precária entre o tratamento de uma infecção versus uma erupção não é estranha aos reumatologistas. Ao analisar a utilidade da razão ESR:CRP, esperamos lançar luz sobre uma ferramenta potencialmente útil que possa orientar a gestão neste enigma clínico comum.

Dr. Littlejohn é o pessoal do Departamento de Doenças Reumáticas e Imunológicas.

Partilha

emily littlejohn systemic lupus eritematosus (LES)