Escrito por: Richard E. Kinard, M.D.
Fracturas pélvicas, também conhecidas como fracturas por insuficiência, são fracturas osteoporóticas comuns da pélvis e são frequentemente negligenciadas ou mal diagnosticadas. A mais comum destas fracturas pélvicas envolve o sacro, conhecida como fractura por insuficiência sacral. Embora outras partes da pélvis possam sofrer fraturas semelhantes, este artigo descreve os sintomas, diagnóstico e tratamentos disponíveis para as fraturas por insuficiência sacral.
O problema
Em uma fratura por insuficiência sacral, o osso fica enfraquecido, geralmente por osteoporose, a ponto de ceder apenas com o peso corporal ou trauma mínimo. As fraturas por insuficiência sacral existem há tanto tempo quanto a osteoporose, mas têm recebido menos atenção do que as fraturas de costas e quadril. Na verdade, esta condição só foi descrita pela primeira vez na literatura em 1982,(1) uma das razões pelas quais este diagnóstico não foi reconhecido são os sintomas inespecíficos, mas às vezes graves. Os sintomas se sobrepõem aos de outros problemas lombares, como hérnia discal, artrite facetária e fraturas por compressão, por exemplo: Quando um paciente idoso se apresenta nas urgências, o primeiro teste normalmente encomendado por um médico de Urgência é um raio-X. Quando se testa uma fractura por insuficiência sacral, a radiografia é quase sempre normal. Como o resultado da radiografia é “negativo”, o paciente é frequentemente enviado para casa ou mesmo mantido no hospital com dor contínua e sem diagnóstico.
Outra razão para o recente reconhecimento da fratura por insuficiência sacral como diagnóstico é que estudos sofisticados de imagem como RMIs, TCs e escaneamentos ósseos não foram introduzidos até os anos 70 e 80. Um desses três sofisticados estudos de imagem é necessário para fazer o diagnóstico com precisão.
Diagnóstico
Fracturas por insuficiência sacral são difíceis de diagnosticar. Quando uma paciente idosa anteriormente ativa, mais comumente do sexo feminino, apresenta nova dor grave em uma ou ambas as nádegas e é incapaz de se locomover, a paciente deve ser considerada como tendo uma fratura por insuficiência sacral até prova em contrário. Os sintomas são muitas vezes insidiosos, sem que se saiba de nenhum evento. Outras vezes, os sintomas começam após uma pequena queda nas nádegas, um passo em falso de uma calçada, ou sentar-se com demasiada força. A dor pode irradiar para a virilha ou para a parte de trás da perna.
Uma RM é o melhor teste para diagnosticar uma fractura por insuficiência sacral. Muitas vezes, no entanto, é pedida uma RM lombar de rotina, que inclui apenas uma pequena porção superior do sacro. Se um paciente não for capaz de fazer uma RM, uma TC é o segundo melhor teste para diagnosticar a fratura. Mesmo com uma TC, uma fratura por insuficiência sacral pode ser muito sutil e muitas vezes perdida, a menos que haja um alto índice de suspeita por parte do radiologista. Outro teste para diagnosticar uma fractura por insuficiência sacral é a radiografia do osso radionuclídeo. O radionuclídeo é sensível a essas fraturas, mas infelizmente não mostra a fratura real, apenas a atividade óssea anormal ou “hot spot”
Tratamento conservador
Tratamento conservador, que geralmente é iniciado quando o diagnóstico inicial é feito, era o único tratamento até 10 anos atrás. No entanto, não é sem risco. Por envolver repouso no leito, peso parcial e medicação para dor, há riscos de trombose venosa profunda (formação de coágulo de sangue numa veia profunda), embolia pulmonar (bloqueio em uma ou mais artérias dos pulmões), diminuição da força muscular, pneumonia e depressão. A medicação para dor pode causar constipação intestinal significativa nesta população de pacientes. Os pacientes idosos perdem 10% da sua massa muscular por cada semana de descanso na cama. A depressão mental pode ser significativa se a imobilização for prolongada em uma pessoa previamente independente.
Sacroplastia intercalar
Sacroplastia como tratamento para fraturas por insuficiência sacral foi descrita pela primeira vez em 2002.(2) O procedimento é uma extensão da vertebroplastia e da cifoplastia, que ganharam aceitação como tratamentos para fraturas por compressão vertebral. A injeção de cimento ósseo em uma fratura por compressão vertebral teve origem na França em 1987,(3,4) mas só foi popularizada nos Estados Unidos nos anos 90.(5) A sacroplastia ficou para trás em popularidade por várias razões. Uma dessas razões é que as fraturas por insuficiência sacral tinham menor probabilidade de serem reconhecidas e eram consideradas fraturas por cisalhamento, ao contrário das fraturas por compressão. Uma segunda razão é que a técnica da sacroplastia é tecnicamente mais desafiadora devido à forma complexa do sacro.
A sacroplastia é realizada como um procedimento ambulatorial com mínima ou nenhuma sedação. Usando anestesia local, uma agulha é colocada na maior parte do sacro chamada ala sacral. Isto pode ser realizado com orientação fluoroscópica ou tomográfica; ambos os métodos têm vantagens. Uma vez que a agulha esteja no local adequado, o polimetilmetacrilato (PMMA – cimento ósseo) é misturado e injetado lentamente na área fraturada. O cimento endurece dentro de uma hora. O paciente fica propenso ou supino durante a hora após o procedimento. Uma vez transcorrida a hora, o paciente pode ambular, geralmente com muito menos dor do que antes do procedimento.
Complicações, que são muito improváveis, incluem a chance de sangramento ou infecção, como qualquer outro procedimento invasivo. Há também uma chance muito pequena de que o cimento vaze para fora da área fraturada apropriada em uma veia ou canal nervoso.
Cuidados pós-procedimento são mínimos. A condução no dia do procedimento não é permitida devido ao possível uso de sedativos. A actividade normal com precauções osteoporóticas de rotina pode ser retomada no dia seguinte. Se houve um atraso no tratamento ou diagnóstico por mais de duas semanas, ou se o paciente foi debilitado, pode ser necessária fisioterapia e/ou reabilitação para aumentar a força e recuperar a mobilidade.
Richard E. Kinard é certificado pela Board Certified in Diagnostic Radiology. Dr. Kinard é especialista em Sacroplastia, Cifoplastia e Procedimentos de Diagnóstico e Terapêutica da Coluna Vertebral e Injeção Articular. Ele cursou medicina na Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill e completou sua residência no David Grant USAF Medical Center na Base da Força Aérea de Travis, na Califórnia. Dr. Kinard é um membro ativo do American College of Radiology, Radiological Society of North America, North American Spine Society, e International Spinal Intervention Society.