Outra causa potencial de falha do tratamento é a tolerância diurética. A tolerância a curto prazo deve ser considerada quando há uma diminuição na resposta após a primeira dose de um diurético ter sido tomada. Pensa-se que a tolerância a curto prazo seja causada pelo esgotamento do volume intravascular, com uma resposta compensatória para proteger contra mais perda de líquidos. A tolerância a longo prazo pode ocorrer em pacientes que são tratados com diuréticos de laço durante um longo período. O problema está relacionado a um mecanismo pelo qual os segmentos distais dos nefrónios sofrem hipertrofia e reabsorvem mais sódio após exposição prolongada a solutos, diminuindo assim a diurese global.11 Aumentar a dosagem de diuréticos com laço em pacientes com tolerância diurética a longo prazo é improvável que melhore a diurese, enquanto a adição de um diurético tiazídico, que age em um local diferente, resulta em uma resposta diurética sinérgica e rápida. A adição de acetazolamida (Diamox), que age no túbulo proximal, também pode ser eficaz quando há resposta decrescente a outros diuréticos.12

CONGESTIVE HEART FAILURE

Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva moderada a grave, a ativação do sistema renina-angiotensina resulta em vasoconstrição nas arteríolas renais aferentes e eferentes. As respostas neuro-humorais incluem a liberação de aldosterona das glândulas supra-renais; aumento da atividade simpática, que causa aumento da reabsorção de sódio nos túbulos proximais; e secreção de hormônio antidiurético, que causa aumento da reabsorção de água nos ductos coletores e resulta em hiponatremia.13

Os objetivos do tratamento incluem alívio dos sintomas, melhora da qualidade de vida, retardo na progressão da doença e diminuição da mortalidade.14 Apesar de seu uso difundido, os diuréticos não demonstraram melhorar a sobrevida em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva; a exceção é a espironolactona, que em um estudo15 diminuiu as taxas de morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca classe III e IV da New York Heart Association. Os diuréticos têm sido usados em combinação com outros agentes em todos os outros grandes ensaios de sobrevida da insuficiência cardíaca16 e proporcionam alívio superior dos sintomas. Antes de induzir um aumento no débito urinário, os diuréticos em laço administrados por via intravenosa reduzem a pressão da cunha capilar pulmonar e aumentam a capacidade venosa em poucos minutos após a administração.17 Os diuréticos em laço são eficazes como agentes individuais no tratamento da insuficiência cardíaca moderada a grave. A maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca tem algum grau de comprometimento renal secundário a doença intrínseca, azotemia pré-renal ou um declínio na função renal relacionado à idade. Para superar a competição de íons orgânicos endógenos em locais de ligação tubular, os diuréticos de laço tipicamente devem ser administrados em doses mais elevadas em pacientes com insuficiência cardíaca.

CIRRHOSE

A maior parte dos princípios de uso de diuréticos e restrição do sódio se aplica no tratamento da ascite e edema associado à cirrose. A ascite é uma complicação comum da cirrose e está associada a um pior prognóstico.18 Sua gravidade é tipicamente graduada em uma escala de 1 a 3: o grau 1, ou ascite leve, é detectável apenas pelo exame ultra-sonográfico; a ascite grau 2 é manifestada por uma distensão simétrica moderada do abdômen; e a ascite grau 3, ou ascite bruta, é caracterizada por uma distensão abdominal acentuada. O líquido ascítico deve ser amostrado para determinar a causa. A restrição de sódio e água é recomendada quase universalmente.

Ascite de grau 2 e 3 que ocorrem em pacientes com cirrose tipicamente requerem a adição de espironolactona para combater o hiperaldosteronismo18; uma dose típica de 100 a 200 mg dada uma vez por dia com alimentos geralmente é eficaz. A resposta deve ser monitorizada através da medição diária do peso. A perda de peso deve ser limitada a 0,5 kg (1 lb, 2 oz) por dia em pacientes sem edema periférico e a 1,0 kg (2 lb, 3 oz) por dia em pacientes com edema. Se não ocorrer resposta ao tratamento com 100 mg de espironolactona por dia, pode ser adicionado um diurético de baixa dose. A precipitação da síndrome hepatorrenal pode ocorrer com uma terapia diurética excessivamente agressiva. Os efeitos colaterais da espironolactona incluem hipercalemia, acidose metabólica e ginecomastia; estes efeitos normalmente respondem a uma diminuição da dosagem ou descontinuação do medicamento.

Paracentese é o tratamento de escolha em pacientes com ascite de grau 3 e deve ser complementada com restrição de sódio e terapia diurética.18 Paracentese de grande volume em um único procedimento é recomendada mesmo que o volume de líquido removido exceda 5 L.19 A paracentese deve ser seguida de reposição e expansão de líquidos para prevenir complicações renais.20 A expansão de volume deve incluir um substituto plasmático sintético ou albumina, especialmente se mais de 5 L de líquido for removido.21 Em pacientes com ascite refratária, o uso de um shunt intra-hepático transjugular (TIPS) pode ser considerado. Em um estudo randomizado,22 a TIPS foi superior à paracentese de grande volume no alívio da ascite e no prolongamento da sobrevida (58 versus 32% dos pacientes estavam vivos aos dois anos). Muitos pacientes com ascite e cirrose acabam se tornando candidatos a transplante hepático. Em outro estudo randomizado23 comparando DICAS com paracentese e albumina, a reposição resultou em maiores taxas de sobrevivência em dois anos sem transplante (59 versus 29 por cento).

SÍNDROME NEPROTICAL

Síndrome nefrótica é uma causa menos comum de edema e é caracterizada por proteinúria marcada, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e edema. O debate sobre se o edema é resultado da diminuição da pressão oncótica ou do preenchimento excessivo com sódio que resulta na retenção de água continua; a maioria dos pesquisadores agora subscreve a teoria do preenchimento excessivo.24 O tratamento inclui restrição do sódio e uma combinação de diuréticos de laço, drogas antialdosterona,25 e outros medicamentos para tratar o processo da doença subjacente.

INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

Insuficiência venosa é uma causa comum de edema das extremidades inferiores. Edema de início recente – especialmente se for unilateral – requer a exclusão da trombose venosa profunda (TVP). Complicações do edema das extremidades inferiores de longa data incluem dermatite de estase, ulceração e celulite. Os diuréticos têm benefícios limitados. A elevação do membro afetado acima do nível do coração e o uso de meias de suporte pode aliviar a hipertensão venosa e reduzir o edema,26 e as meias de suporte reduziram significativamente a incidência de edema e TVP em vôos de longa distância (ou seja, mais de sete horas).27

MEDICAÇÃO-INDUZIDO EDEMA

Muitas medicações têm sido implicadas no edema de pedal, especialmente vasodilatadores, estrogênios, AINEs e bloqueadores de canal de cálcio. Di-hidropiridina é mais provável que outros bloqueadores de canais de cálcio causem edema de pedal. O edema parece ser dependente da dose e aumenta com o tempo.28 Como o edema induzido por medicamentos é causado por hipertensão capilar, os diuréticos não são um tratamento eficaz. Entretanto, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina e bloqueadores de receptores de angiotensina parecem ser eficazes.29,30

LYMPHEDEMA

Linfedema é o termo geral para um grupo de condições patológicas caracterizadas pelo acúmulo intersticial regional excessivo de f luid rico em proteínas.31 Linfedema pode ser primário ou secundário; globalmente, linfedema secundário causado por filariose é muito mais comum, afetando 90 milhões de pessoas em todo o mundo.31 Linfedema após dissecção do nó axilar é o tipo mais comum nos Estados Unidos,32 afetando até 80% das pacientes após a cirurgia.31 Com o advento da cirurgia de conservação dos seios e biópsia do linfonodo sentinela, espera-se que a condição ocorra com menos freqüência.

Distinguir linfedema de outras formas de edema pode ser um desafio, especialmente no início do seu curso. O signo de Stemmer, a incapacidade de tapar a pele edematosa na superfície dorsal dos dedos dos pés, sugere linfedema. Descobertas adicionais incluem inchaço do dorso do pé com uma aparência “esquadriada” dos dígitos. Uma tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) pode ser necessária para confirmar o diagnóstico. Um padrão característico de favo de mel no compartimento subcutâneo distingue o linfedema de outros edemas; a RM é considerada superior à TC no diagnóstico de pacientes com este achado.33

O tratamento pode ser iniciado se a circunferência do braço aumentar 2 cm em relação à medida pré-operatória. O uso de roupas de compressão a longo prazo, juntamente com cuidados meticulosos com a pele e evitar medidas de pressão sanguínea e outras constrições no local afetado, podem ser úteis.34 O uso de exercícios de amplitude de movimento; cuidados com a pele; envoltórios de compressão; e fisioterapia descongestionante abrangente, um processo bifásico de massagem linfática manual especializada e drenagem, pode ser eficaz. Os diuréticos podem ser benéficos no início do curso da doença, mas raramente são eficazes a longo prazo. O tratamento cirúrgico é pouco benéfico, embora possa desempenhar um papel de debulking em pacientes com elefantíase avançada.35