Abcesso pilonidal agudo

Um abscesso pilonidal é manejado por incisão, drenagem e curetagem da cavidade do abscesso para remover ninhos de pêlos e detritos cutâneos. Isto pode ser feito no consultório cirúrgico ou no departamento de emergência, usando anestesia local.

Se possível, a incisão da drenagem deve ser feita lateralmente, longe da linha média. As feridas cicatrizam mal na fenda natal profunda e interglútea, por dois motivos. A primeira é o movimento de fricção da fenda profunda, que cria irritação contínua à ferida cicatrizante; a segunda é a natureza da linha média da ferida, que é um produto de tracção lateral constante durante a sessão.

A ferida deve ser limpa diariamente no duche ou com um banho de sitz. Prestar muita atenção à higiene e à depilação da área circundante é importante para evitar que os pêlos penetrem na cicatriz de cicatrização e provoquem a formação de mais seios pilonóides.

Este tratamento meticuloso da área doente deve continuar durante aproximadamente 3 meses, mesmo depois de a ferida ter cicatrizado completamente. Em mais de 90% dos casos, a ferida cicatriza completamente em aproximadamente 1 mês. Em aproximadamente 60% dos pacientes, a incisão e drenagem sem curetagem resulta na cicatrização da ferida no prazo de 10 semanas. Destes pacientes, 40% desenvolvem um seio pilonidal recorrente que requer tratamento adicional.

Quando a incisão e drenagem de um abscesso é realizada para a doença pilonidal, o paciente deve ser informado de que este não é um procedimento curativo. Alguns estudos têm mostrado que até 85% dos pacientes necessitam de tratamento cirúrgico adicional.

Excisão do seio pilonidal no momento da drenagem do abscesso reduz a taxa de recidiva para 15%. A dificuldade em fazer isso é que a fossa pilonidal inicialmente não pode ser identificada durante a primeira drenagem do abscesso, devido à resposta inflamatória aguda que envolve o abscesso. Aproximadamente 5 dias depois, quando o edema é reduzido, a cova pode ser identificada.

Doença pilonidal crônica

Doença pilonidal crônica é o termo aplicado quando os pacientes foram submetidos a pelo menos um procedimento de drenagem do abscesso pilonidal e continuam a ter um trato sinusal pilonidal. O termo também se refere a um seio pilonidal que está associado a uma descarga crônica sem um abscesso agudo. As opções cirúrgicas para o tratamento de um seio pilonidal crônico não complicado incluem o seguinte:

• Excisão e abertura do trato sinusal
• Excisão com fechamento primário
• Excisão ampla e profunda do sacro
• Incisão e marsupialização
• Procedimento Bascom
• Incisões assimétricas

Exxcisão e colocação aberta do trato sinusal

Foi descrita uma opção em que o seio pilonidal é excisado e o trato é colocado aberto para permitir a cura por intenção secundária; esta técnica, que se destina a garantir uma drenagem adequada da cavidade, evita as infecções da ferida que podem ser observadas após o fechamento primário. Esta técnica pode ser ou a opção de tratamento primário ou uma opção secundária escolhida com vista à tensão da ferida. Nos casos em que o fecho primário não está livre de tensão, a ferida pode ser deixada a cicatrizar, colocando o tracto aberto.

Even após o seio pilonidal ter sido excisado até à fáscia pré-sacral saudável, a ferida ainda é considerada contaminada. Os organismos aeróbicos e anaeróbicos são encontrados em 50-70% das feridas.

As desvantagens de colocar o tracto aberto são o inconveniente para o doente, com frequentes mudanças de penso, e a necessidade de observar de perto a ferida para assegurar a cicatrização adequada da ferida e para evitar o fecho prematuro das extremidades da pele. O tempo médio para a cicatrização da ferida é de aproximadamente 6 semanas. A colocação do tracto aberto é sempre apropriada quando uma celulite está a envolver o seio pilonidal. Não raro, as feridas podem necessitar de 4-6 meses para sarar, mas o tempo médio de cicatrização é de aproximadamente 2 meses.

A taxa de recorrência está na ordem dos 8-21%. Acredita-se que a taxa de recorrência reduzida seja devida à cicatriz mais ampla, achatada e sem pêlos produzida por intenção secundária. Isto previne o atrito das nádegas, a penetração capilar e a infecção do folículo piloso. Embora existam vantagens, as desvantagens associadas a estas feridas abertas (ou seja, tratamento agressivo sob a forma de mudanças frequentes de penso e observação próxima pelo doente e pelo cirurgião) devem ser tidas em conta.

Por causa da má qualidade de vida que resulta da excisão aberta e embalagem no tratamento cirúrgico da doença pilonidal, Spyridakis et al avaliaram se os factores de crescimento derivados das plaquetas (PDGF) poderiam acelerar o processo de cicatrização da ferida. Os resultados de um estudo controlado envolvendo 52 pacientes indicaram que o tratamento pós-operatório com infusão local de fatores de crescimento acelerou a recuperação.

Neste estudo, os pacientes que receberam os PDGF voltaram às suas atividades normais aproximadamente 17 dias após a cirurgia, quando o volume médio da ferida foi de cerca de 10 cm3, enquanto os pacientes do grupo controle retornaram às atividades normais por volta do 25º dia pós-operatório. As feridas cirúrgicas do grupo plaquetário cicatrizaram completamente em 24 dias; as feridas do grupo controle levaram mais de 30 dias para cicatrizar. Os autores concluíram que o PDGF melhora o processo de cicatrização, encurtando o tempo de recuperação do paciente.

Exxcisão com fechamento primário

Exxcisão de um seio pilonidal implica na excisão das cavidades da linha média e aberturas laterais até a fáscia pré-sacral, com remoção da pele circundante mínima. Em geral, é desnecessário remover mais de 0,5 cm de pele ao redor da abertura do seio. A cicatrização da ferida para remover pêlos, tecido de granulação e resíduos de pele é essencial para promover a cicatrização adequada da ferida. Embora este procedimento possa ser realizado apenas com anestesia local, a adição de sedação suave à anestesia local permite uma excisão mais completa e um paciente mais confortável.

Fechamento da ferida primária e cicatrização da ferida por intenção secundária são as duas principais opções cirúrgicas para um seio pilonidal crónico. Permanecem algumas diferenças entre estas duas abordagens no que diz respeito à cicatrização e recorrência da ferida. Embora o encerramento primário tenha o potencial de cicatrização precoce da ferida se a infecção não ocorrer, requer que o doente restrinja muitas actividades até a cicatrização da ferida estar completa.

A incidência de cicatrização primária falhada é de aproximadamente 16%. Isto porque um fecho primário raramente está completamente livre de tensão e porque a ferida é considerada contaminada apesar da excisão e desbridamento. As taxas de recidiva após o fechamento primário podem chegar a 38%. Embora a técnica de excisão da doença pilonidal e permitir ao doente curar por intenção secundária requeira um tempo de cicatrização mais longo, está associada a uma menor taxa de recorrência.

Num estudo que incluiu 242 doentes com doença pilonidal sintomática, Khodakaram et al compararam a excisão convencional ampla (n=129) com uma abordagem Lord-Millar modificada (mLM) que consiste na excisão mínima dos seios pilonidais com sutura primária (n=113). A operação de mLM foi associada ao uso mais frequente de anestesia local, menor freqüência de internação hospitalar, menor número de consultas pós-operatórias (2,4 vs 14,6) e menor tempo médio de afastamento por doença (1,0 vs 34,7 dias). As taxas de recorrência estimadas para 5 anos foram semelhantes (32 vs 23%). O custo por paciente operado e a utilização de recursos hospitalares também foram menores para o grupo mLM.

Incisão e marsupialização

Marsupialização como opção de tratamento de um seio pilonidal foi introduzida pela primeira vez em 1937. Ela representa um compromisso entre o fechamento primário da ferida e a cicatrização da ferida por intenção secundária. O objectivo é evitar a infecção e deiscência da ferida após o fecho primário, bem como o empacotamento frequente da ferida aberta.

Com a marsupialização, a ferida é suturada aberta. Após a excisão do seio pilonidal, cavidade e tratos laterais, a cavidade é esfregada e curada para remover o cabelo e o tecido de granulação. As bordas da pele da ferida são então suturadas até a fáscia pré-sacral. Finalmente, a ferida é preenchida de forma solta; são necessárias trocas diárias de curativos.

Marsupialização proporciona ao doente uma ferida menor em comparação com as feridas que são deixadas abertas para granular. Ao suturar a ferida aberta, a infecção da ferida é evitada e o tecido subcutâneo é coberto, resultando numa redução do tempo de cicatrização. A cicatrização está normalmente completa em 6 semanas e a taxa de recorrência tem sido relatada como sendo de 4-8%.

Muitos autores consideram a marsupialização o método preferido de tratamento para a doença pilonidal crónica porque evita o fecho de uma ferida contaminada e combina tempos de cicatrização mais curtos com uma taxa de recorrência mais baixa. O paciente ainda precisa prestar atenção meticulosa à higiene pessoal, com limpeza diária da ferida e frequente depilação e remoção dos pêlos.

Bascom procedimento

Bascom e Edwards descreveram um procedimento no qual a doença pilonidal foi tratada apenas com remoção dos pêlos e dos folículos. A taxa de recorrência nesses relatos iniciais foi de 8%, e todos os pacientes cicatrizaram dentro de 3 semanas após o procedimento. Desde os relatos iniciais, houve vários estudos que mostraram resultados comparáveis.

O procedimento Bascom concentra-se em evitar a incisão da linha média e realizar uma quantidade mínima de remoção de tecido. A abordagem é descrita como consistindo de uma incisão lateral, remoção do pêlo e excisão do trato sinusal com pequenas incisões sobre cada seio. A incisão lateral é tunelizada medialmente em direção à base do trato sinusal, e esta região pode ser curada para remover a base do seio.

A cavidade é limpa e fechada primariamente ou embalada aberta, dependendo da preferência do operador. As vantagens de um fechamento primário são pequenas feridas, um tempo de cicatrização mais curto (geralmente ≤3 semanas), cuidados mínimos com a ferida, retorno mais cedo ao trabalho e sem necessidade de trocas de curativos programadas diariamente. As desvantagens óbvias são a infecção e deiscência da ferida.

incisões assimétricas

Cortina do que principalmente fechar uma incisão vertical média ou lateral, alguns médicos defendem o uso de incisões assimétricas ou oblíquas elípticas numa tentativa de manter as incisões fora da fenda natal. Desta forma, o procedimento pode ser realizado na orientação vertical da linha média, sendo a incisão final lateral à fissura glútea.

Esta operação, freqüentemente chamada de procedimento de Karydakis, começa com a excisão da ferida e remoção em bloco dos seios nasais com uma amostra elíptica de pele sobreposta. A incisão é feita fora da linha média. Uma vez excisada a ferida, é criada uma aba de espessura total no lado oposto da incisão semilateral; isto permite mobilizar o lado oposto para o fechamento primário da ferida, evitando assim uma ferida da linha média. A ferida é fechada em várias camadas sobre um dreno de sucção fechado.

Esta técnica tem sido utilizada como procedimento primário para o tratamento cirúrgico ou para doenças complicadas. A desvantagem é que a dissecção é demasiado extensa para um ambiente ambulatorial. A taxa de recorrência é relatada como sendo de 1,3%. Embora o uso de uma incisão que atravessa a prega glútea vertical para a excisão da cavidade pilonidal elimine uma linha de sutura vertical dentro da prega glútea, os tempos de cicatrização podem permanecer consideráveis.

Flapskin também têm sido descritos para cobrir um defeito sacral após uma excisão ampla. Da mesma forma, isto mantém a cicatriz fora da linha média e achata a fenda natal. As complicações potenciais incluem perda da sensação cutânea no retalho, que é observada em mais de 50% dos pacientes, e necrose das bordas do retalho. Novamente, a cicatrização primária é alcançada em 90% dos casos.

Doença pilonidal complexa ou recorrente

Veja Complicações para informação sobre terapia cirúrgica para doença pilonidal complexa ou recorrente.